เงื่อนไขเคลมการฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมการฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง ต้องมีองค์ประกอบสำคัญร่วมกัน ได้แก่ สูญเสียทั้งการทำงานและการรับความรู้สึกของแขนแบบสมบูรณ์และถาวร เกิดจากรากประสาทฉีกขาดอย่างน้อย 2 รากเนื่องจากอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บ และมีผลตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาทยืนยันโดยแพทย์เฉพาะทางที่สัญญาระบุ

การมีอาการหรือผลตรวจเพียงบางส่วนยังไม่ใช่คำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม บริษัทต้องพิจารณาข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขทั้งหมดในกรมธรรม์ฉบับจริงของผู้เอาประกันภัย

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์:

การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Multiple Root Avulsions of Brachial Plexus) หมายถึง การสูญเสียการทำงานและการรับความรู้สึกของแขนแบบสมบูรณ์และถาวร อันเป็นผลจากการฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Nerve Root) อย่างน้อย 2 รากประสาท จากการได้รับอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บ การวินิจฉัยยืนยันด้วยหลักฐานการตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาท (Electrodiagnostic Study) ที่กระทำโดยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรืออายุรแพทย์ประสาทวิทยา (Neurologist)

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

ต้องครบกี่เงื่อนไข

คำนิยามไม่ได้จัดทำเป็นข้อเลขแยกกัน แต่จากถ้อยคำที่ใช้ สามารถแบ่งสาระสำคัญเพื่อช่วยทำความเข้าใจได้เป็น 4 ส่วน โดยองค์ประกอบเหล่านี้ต้องพิจารณาร่วมกัน ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องสูญเสียทั้งการทำงานและการรับความรู้สึกของแขน เพราะคำนิยามใช้คำว่า “และ” เชื่อมองค์ประกอบทั้งสองด้าน พร้อมระบุว่าต้องเป็นแบบสมบูรณ์และถาวร
2. ต้องพบการฉีกขาดอย่างน้อย 2 รากประสาท คำว่า “อย่างน้อย” หมายถึง 2 รากขึ้นไป การพบเพียง 1 รากยังไม่ตรงกับจำนวนที่คำนิยามนี้ระบุ
3. สาเหตุต้องมาจากอุบัติเหตุหรือการบาดเจ็บ ตามข้อความในสัญญาที่นำมาอ้างอิง
4. ต้องมีการตรวจยืนยันตามที่กำหนด คือการตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาท หรือ Electrodiagnostic Study ซึ่งต้องกระทำโดยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรืออายุรแพทย์ประสาทวิทยา

การแบ่งเป็น 4 ส่วนนี้เป็นคำอธิบายของผู้เขียนเพื่อช่วยให้ตรวจสอบองค์ประกอบได้ง่ายขึ้น ไม่ใช่การเพิ่มหรือเปลี่ยนถ้อยคำของสัญญา และไม่ใช่คำตัดสินผลการเรียกร้องสินไหม

ใช้ผลตรวจอะไรประกอบการพิจารณา

หลักฐานทางการแพทย์ที่ระบุชื่อไว้โดยตรงในคำนิยาม คือ การตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาท (Electrodiagnostic Study) โดยสัญญาระบุผู้ทำการตรวจไว้ 2 สาขา ได้แก่

• แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู
• อายุรแพทย์ประสาทวิทยา หรือ Neurologist

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุค่าผลตรวจ รายละเอียดรายงาน จำนวนครั้งที่ตรวจ หรือรายการเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมอื่น จึงไม่ควรสรุปเพิ่มเติมว่าต้องใช้เอกสารใดบ้างนอกเหนือจากที่ปรากฏในคำนิยามนี้

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยประสบอุบัติเหตุและมีหลักฐานทางการแพทย์แสดงว่าเกิดการฉีกขาดของรากประสาทอย่างน้อย 2 ราก ส่งผลให้สูญเสียทั้งการทำงานและการรับความรู้สึกของแขนแบบสมบูรณ์และถาวร พร้อมมีผลตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาทที่กระทำโดยแพทย์สาขาตามที่สัญญาระบุ กรณีลักษณะนี้มีองค์ประกอบเบื้องต้นสอดคล้องกับข้อความคำนิยามที่นำมาอ้างอิง

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

• พบการฉีกขาดของรากประสาทเพียง 1 ราก
• มีการสูญเสียการทำงานของแขน แต่ยังไม่มีข้อมูลยืนยันการสูญเสียการรับความรู้สึกแบบสมบูรณ์และถาวร
• มีการวินิจฉัยการบาดเจ็บ แต่ยังไม่มีหลักฐานการตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาทตามที่คำนิยามระบุ
• มีผลตรวจ แต่ไม่มีข้อมูลว่าการตรวจถูกกระทำโดยแพทย์สาขาที่กำหนดไว้ในคำนิยาม

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องฉีกขาดกี่รากประสาทจึงจะตรงกับคำนิยามนี้

คำนิยามระบุว่า “อย่างน้อย 2 รากประสาท” จึงหมายถึงต้องพบการฉีกขาดตั้งแต่ 2 รากขึ้นไปตามหลักฐานทางการแพทย์ที่ใช้ประกอบการพิจารณา

สูญเสียเฉพาะการเคลื่อนไหวของแขนเพียงอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่

ตามข้อความที่นำมาอ้างอิง สัญญาระบุทั้ง “การสูญเสียการทำงาน” และ “การรับความรู้สึก” พร้อมกำหนดว่าต้องเป็นแบบสมบูรณ์และถาวร จึงควรตรวจสอบหลักฐานของทั้งสององค์ประกอบ

แพทย์ทั่วไปสามารถเป็นผู้ทำการตรวจยืนยันได้หรือไม่

คำนิยามที่ได้รับระบุเฉพาะแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรืออายุรแพทย์ประสาทวิทยา ไม่ได้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับแพทย์สาขาอื่น จึงควรยึดข้อความในกรมธรรม์ฉบับจริงและตรวจสอบกับบริษัทเมื่อยื่นเอกสาร

มีผลตรวจคลื่นไฟฟ้าเส้นประสาทแล้วถือว่าครบทุกเงื่อนไขหรือไม่

ยังสรุปเช่นนั้นไม่ได้ เพราะผลตรวจเป็นเพียงหนึ่งในองค์ประกอบของคำนิยาม ยังต้องพิจารณาจำนวนรากประสาท สาเหตุของการบาดเจ็บ และการสูญเสียการทำงานกับการรับความรู้สึกของแขนตามที่สัญญาระบุด้วย

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท