เงื่อนไขเคลมตาบอด (Blindness) ต้องครบอะไรและใช้หลักฐานใด

เงื่อนไขเคลมตาบอดตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง กำหนดให้เกิดการสูญเสียการมองเห็นของตาทั้งสองข้างอย่างถาวรและไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ โดยต้องมีคำยืนยันจากจักษุแพทย์ พร้อมเกณฑ์การมองเห็นตามที่ระบุในสัญญา

เกณฑ์ตัวเลขในคำนิยามใช้คำว่า “หรือ” กล่าวคือ การมองเห็นของตาทั้งสองข้างน้อยกว่า 3/60 หรือมีลานสายตาแคบกว่า 10 องศา อย่างใดอย่างหนึ่งตามผลประเมินที่เกี่ยวข้อง ส่วนเงื่อนไขเรื่องตาทั้งสองข้าง ความถาวร และคำยืนยันจากจักษุแพทย์ยังคงเป็นองค์ประกอบสำคัญร่วมกัน

บทความนี้เป็นการสรุปและอธิบายจากตัวแทนเพื่อช่วยให้เข้าใจข้อความในสัญญา ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัทหรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม การพิจารณาจริงต้องอ้างอิงกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่และเอกสารทั้งหมด

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

“หมายถึง การสูญเสียการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง และต้องได้รับคำยืนยันจากจักษุแพทย์ว่าเป็นการสูญเสียอย่างถาวรและไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ โดยมีการมองเห็นของสายตาทั้งสองข้างน้อยกว่า 3 / 60 หรือมีลานสายตาแคบกว่า 10 องศา”

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน หัวข้อ 5.5S ตาบอด (Blindness)

ตาบอดตามคำนิยามนี้ต้องครบเงื่อนไขอะไรบ้าง

เมื่ออ่านตามโครงสร้างของข้อความ คำนิยามมีองค์ประกอบร่วมที่ต้องพิจารณาหลายส่วน และมีเกณฑ์ตัวเลขสองทางเลือกซึ่งเชื่อมด้วยคำว่า “หรือ”

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องเป็นการสูญเสียการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง

คำนิยามนี้ไม่ได้กล่าวถึงการสูญเสียการมองเห็นเพียงตาข้างเดียว แต่ระบุชัดว่าเป็น “ตาทั้งสองข้าง” การสูญเสียตาข้างเดียวจึงไม่ใช่องค์ประกอบเดียวกันกับคำนิยามตาบอดระดับรุนแรงข้อนี้

2. ต้องมีคำยืนยันจากจักษุแพทย์

จักษุแพทย์คือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านดวงตาและการมองเห็น ข้อความในสัญญากำหนดให้จักษุแพทย์ยืนยันทั้งการสูญเสียการมองเห็น ความถาวร และการที่ไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้

3. ต้องเข้าเกณฑ์ตัวเลขอย่างน้อยหนึ่งทาง

1. การมองเห็นของสายตาทั้งสองข้างน้อยกว่า 3/60
2. มีลานสายตาแคบกว่า 10 องศา

ข้อความใช้คำว่า “หรือ” ระหว่างเกณฑ์ทั้งสอง จึงไม่ควรเปลี่ยนความหมายเป็นว่าต้องมีค่าทั้งสองแบบพร้อมกัน อย่างไรก็ตาม เงื่อนไขร่วมเรื่องตาทั้งสองข้าง ความถาวร การไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ และคำยืนยันจากจักษุแพทย์ยังต้องได้รับการพิจารณาประกอบ

กรณีเคยได้รับผลประโยชน์จากการสูญเสียตาหนึ่งข้าง

สรุปสาระสำคัญจากข้อความส่วนการจ่ายผลประโยชน์: เอกสารที่นำมาอ้างอิงเชื่อมโยงข้อ 5.5S ตาบอด กับข้อ 5.3E การสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้างหรือตาหนึ่งข้าง (Loss of One Limb or One Eye/Sight) ในกรณีที่เกิดจากสาเหตุเดียวกัน

• หากเคยมีการจ่ายผลประโยชน์ระดับต้นถึงระดับปานกลางตามข้อ 5.3E ไปแล้ว และต่อมาเกิดภาวะตาบอดระดับรุนแรงจากสาเหตุเดียวกัน ข้อความระบุให้หักผลประโยชน์ที่เคยจ่ายออกจากผลประโยชน์ระดับรุนแรง
• หากยังไม่เคยมีการจ่ายผลประโยชน์ระดับต้นถึงระดับปานกลาง ข้อความระบุให้พิจารณาจ่ายเฉพาะผลประโยชน์ระดับรุนแรง และถือเป็นการจ่ายตามข้อ 5.5S ตาบอด

ส่วนนี้เป็นเงื่อนไขเกี่ยวกับวิธีคำนวณและนับการจ่ายผลประโยชน์ตามข้อความที่นำมาอ้างอิง ไม่ใช่คำยืนยันว่ากรณีใดจะได้รับสินไหม การพิจารณายังขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง สาเหตุของการสูญเสียการมองเห็น และเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง

หลักฐานใดสัมพันธ์กับเงื่อนไขตามคำนิยาม

จากข้อความที่ได้รับ หลักฐานสำคัญควรช่วยแสดงองค์ประกอบที่คำนิยามกำหนดโดยตรง ได้แก่

• คำยืนยันหรือรายงานจากจักษุแพทย์
• ผลประเมินการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง ซึ่งแสดงค่าที่ใช้เปรียบเทียบกับเกณฑ์ 3/60
• ผลประเมินลานสายตา หากใช้อ้างอิงเกณฑ์ลานสายตาแคบกว่า 10 องศา
• ข้อความทางการแพทย์ที่ยืนยันว่าการสูญเสียเป็นอย่างถาวรและไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้

ข้อจำกัดของข้อมูล: เอกสารส่วนที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการแบบฟอร์ม หนังสือยินยอม เอกสารประจำตัว หรือเอกสารธุรการอื่นที่ต้องใช้ประกอบการเรียกร้องสินไหม จึงไม่ควรถือว่ารายการข้างต้นเป็นรายการเอกสารทั้งหมด

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยมีการสูญเสียการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง มีจักษุแพทย์ยืนยันว่าเป็นภาวะถาวรและไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ พร้อมผลประเมินที่แสดงว่าการมองเห็นของตาทั้งสองข้างน้อยกว่า 3/60 กรณีลักษณะนี้มีองค์ประกอบที่สอดคล้องกับข้อความในคำนิยาม แต่ยังต้องให้บริษัทตรวจสอบเอกสารและเงื่อนไขทั้งหมด

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

มีผลตรวจแสดงการมองเห็นลดลง แต่ยังไม่มีคำยืนยันจากจักษุแพทย์ว่าเป็นการสูญเสียอย่างถาวรและไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ กรณีนี้อาจยังมีหลักฐานไม่ครบตามองค์ประกอบที่ข้อความในสัญญาระบุ

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับเงื่อนไขเคลมตาบอด

สูญเสียการมองเห็นเพียงตาข้างเดียวตรงกับข้อนี้หรือไม่

คำนิยามข้อ 5.5S ที่นำมาอ้างอิงระบุการสูญเสียการมองเห็นของ “ตาทั้งสองข้าง” ส่วนการสูญเสียตาหนึ่งข้างถูกกล่าวถึงแยกต่างหากในข้อ 5.3E ตามข้อความส่วนการจ่ายผลประโยชน์

เกณฑ์ 3/60 และลานสายตา 10 องศาต้องมีพร้อมกันหรือไม่

ตามถ้อยคำในคำนิยาม เกณฑ์ทั้งสองเชื่อมด้วยคำว่า “หรือ” จึงเป็นสองทางเลือกในการพิจารณาเกณฑ์การมองเห็น ไม่ใช่ข้อความที่กำหนดให้ต้องพบทั้งสองค่าในเวลาเดียวกัน

ใบรับรองแพทย์ทั่วไปเพียงพอหรือไม่

ข้อความที่นำมาอ้างอิงกำหนดให้ได้รับคำยืนยันจาก “จักษุแพทย์” โดยตรง แต่เอกสารที่ได้รับไม่ได้ระบุรูปแบบเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมทั้งหมด จึงควรตรวจสอบข้อกำหนดของกรมธรรม์และรายการเอกสารที่บริษัทขอในกรณีนั้น

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท