เงื่อนไขเคลมการทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (TPD) ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมการทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง ตามสัญญาที่นำมาอ้างอิง ไม่ได้กำหนดว่าต้องครบทั้ง 3 แนวทาง แต่ผู้เอาประกันภัยต้องมีองค์ประกอบครบตามเงื่อนไข ข้อหนึ่งข้อใด ได้แก่ ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันอย่างน้อย 3 อย่าง ไม่สามารถประกอบอาชีพใด ๆ ได้อย่างถาวร หรือเกิดการสูญเสียตามรูปแบบที่สัญญาระบุ

แต่ละแนวทางมีรายละเอียดเรื่องความถาวร ระยะเวลาต่อเนื่อง อายุเมื่อเกิดภาวะครั้งแรก และหลักฐานทางการแพทย์แตกต่างกัน จึงต้องตรวจสอบว่าข้อเท็จจริงและเอกสารสอดคล้องกับแนวทางใด โดยผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ฉบับที่ถืออยู่และการพิจารณาของบริษัท

สรุปเงื่อนไข TPD แบบสั้น

ประเด็นสำคัญ: คำว่า “ข้อหนึ่งข้อใด” หมายถึงไม่จำเป็นต้องเข้าเงื่อนไขทั้งข้อ 1 ข้อ 2 และข้อ 3 พร้อมกัน แต่เมื่อใช้แนวทางใด รายละเอียดภายในแนวทางนั้นต้องพิจารณาให้ครบ

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

สรุปสาระสำคัญจากคำนิยาม: การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง หมายถึง ผู้เอาประกันภัยเกิดทุพพลภาพทั้งหมดอย่างถาวรจากการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บ โดยต้องมีเงื่อนไขข้อหนึ่งข้อใดตามที่สัญญากำหนด

1. ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันที่ระบุไว้ได้ด้วยตนเองอย่างถาวร ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป โดยการทุพพลภาพต้องต่อเนื่องกันอย่างน้อย 180 วัน เว้นแต่เข้าเหตุที่สัญญาระบุ เช่น เสียชีวิตก่อนครบระยะเวลาด้วยโรคร้ายแรงหรือผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้ มีการสูญเสียที่พิสูจน์ได้อย่างชัดเจน หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าเป็นบุคคลทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง ภาวะต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์
2. ไม่สามารถทำงานหรือประกอบอาชีพใด ๆ เพื่อรับค่าตอบแทนหรือผลกำไรได้โดยถาวร โดยการทุพพลภาพต้องต่อเนื่องกันอย่างน้อย 180 วัน เว้นแต่เข้าเหตุที่สัญญาระบุในลักษณะเดียวกับข้อ 1 และภาวะต้องเกิดขึ้นครั้งแรกภายหลังอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์ แต่ก่อนอายุครบ 70 ปีบริบูรณ์
3. เกิดการสูญเสียหรือการทุพพลภาพจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย ซึ่งทำให้เกิดกรณีใดกรณีหนึ่ง ได้แก่ สูญเสียสายตาทั้งสองข้าง สูญเสียมือสองข้างหรือเท้าสองข้าง สูญเสียมือหนึ่งข้างและเท้าหนึ่งข้าง หรือสูญเสียสายตาหนึ่งข้างร่วมกับการสูญเสียมือหนึ่งข้างหรือเท้าหนึ่งข้าง ภาวะต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

แนวทางที่ 1 ทำกิจวัตรประจำวันอย่างน้อย 3 อย่างไม่ได้

แนวทางนี้ไม่ได้พิจารณาเพียงว่าผู้เอาประกันภัยทำกิจกรรมบางอย่างได้ยากขึ้น แต่ใช้ถ้อยคำว่าไม่สามารถปฏิบัติได้ด้วยตนเองอย่างถาวร ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป และโดยทั่วไปต้องเป็นต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน

อย่างไรก็ตาม ข้อความที่ได้รับไม่ได้แสดงรายการหรือคำนิยามของกิจวัตรประจำวันแต่ละอย่าง จึงไม่ควรนำรายการกิจวัตรจากบทความอื่นหรือกรมธรรม์รุ่นอื่นมาใช้แทน ต้องตรวจสอบคำนิยามในกรมธรรม์ฉบับจริงที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่

แนวทางที่ 2 ไม่สามารถประกอบอาชีพใด ๆ ได้อย่างถาวร

เงื่อนไขนี้ใช้คำว่าไม่สามารถทำงานหรือประกอบอาชีพ ใด ๆ เพื่อรับค่าตอบแทนหรือผลกำไรได้อย่างถาวร จึงมีความหมายกว้างกว่าการทำงานเดิมไม่ได้ หรือกลับไปทำอาชีพเดิมไม่ได้เพียงอย่างเดียว

การพิจารณาต้องดูทั้งลักษณะความทุพพลภาพ ความถาวร ระยะเวลาต่อเนื่อง และหลักฐานทางการแพทย์ โดยเกณฑ์อายุในแนวทางนี้แตกต่างจากข้อ 1 และข้อ 3 คือ ภาวะต้องเกิดขึ้นครั้งแรกภายหลังอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์ และก่อนอายุครบ 70 ปีบริบูรณ์

แนวทางที่ 3 เกิดการสูญเสียตามรูปแบบที่กำหนด

สำหรับแนวทางนี้ ต้องเกิดการสูญเสียอย่างใดอย่างหนึ่งตามรายการในสัญญา ไม่ใช่การสูญเสียอวัยวะหรือการมองเห็นทุกรูปแบบจะตรงกับคำนิยามโดยอัตโนมัติ

• สูญเสียสายตาทั้งสองข้าง
• สูญเสียมือสองข้าง หรือเท้าสองข้าง
• สูญเสียมือหนึ่งข้างและเท้าหนึ่งข้าง
• สูญเสียสายตาหนึ่งข้างและสูญเสียมือหนึ่งข้าง
• สูญเสียสายตาหนึ่งข้างและสูญเสียเท้าหนึ่งข้าง

ข้อความส่วนที่ได้รับไม่ได้แสดงคำนิยามเพิ่มเติมว่า “สูญเสียสายตา” หรือ “สูญเสียมือหรือเท้า” ต้องมีลักษณะทางการแพทย์อย่างไร จึงต้องอ้างอิงรายละเอียดจากกรมธรรม์ฉบับจริง หากมีคำนิยามอยู่ในส่วนอื่นของสัญญา

ระยะเวลา 180 วันใช้กับทุกกรณีหรือไม่

จากข้อความที่ได้รับ ระยะเวลาต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วันระบุไว้ในเงื่อนไขข้อ 1 และข้อ 2 ส่วนข้อ 3 ซึ่งเป็นการสูญเสียตามรูปแบบที่กำหนด ไม่พบข้อความกำหนดระยะเวลา 180 วันในส่วนที่แนบมา

สำหรับข้อ 1 และข้อ 2 สัญญายังระบุเหตุที่อาจไม่ต้องรอให้ครบ 180 วัน เช่น ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบระยะเวลาด้วยโรคร้ายแรงหรือผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้ มีการสูญเสียที่พิสูจน์ได้อย่างชัดเจน หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าเป็นบุคคลทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง

ระยะเวลา 180 วันนี้เป็นส่วนหนึ่งของคำนิยามการทุพพลภาพในข้อนี้ ไม่ควรนำไปเรียกรวมกับคำว่า “ระยะรอคอย” โดยไม่มีข้อความจากเงื่อนไขส่วนอื่นของกรมธรรม์รองรับ

เงื่อนไขเรื่องวันเริ่มความคุ้มครองและการจ่ายผลประโยชน์

ข้อความในสัญญาที่ได้รับระบุว่า บริษัทจะคุ้มครองการทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยซึ่งเกิดขึ้นภายหลังวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลคุ้มครอง

นอกจากนี้ สัญญาระบุว่าจะจ่ายผลประโยชน์ในข้อนี้เฉพาะกรณีใดกรณีหนึ่งต่อไปนี้

1. เป็นการจ่ายผลประโยชน์ความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับรุนแรงครั้งแรก
2. เป็นการจ่ายผลประโยชน์ความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับรุนแรง ซึ่งได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกขณะที่ผู้เอาประกันภัยยังมีชีวิตอยู่ว่าเกิดขึ้นจากอุบัติเหตุ

การจะเข้ากรณีใดต้องพิจารณาร่วมกับประวัติการจ่ายผลประโยชน์ก่อนหน้า ข้อเท็จจริงทางการแพทย์ และเงื่อนไขส่วนอื่นในกรมธรรม์ฉบับจริง

กรณีเคยได้รับผลประโยชน์ข้อ 5.3E มาก่อน

สัญญามีเงื่อนไขเชื่อมโยงกับโรคร้ายแรงระดับต้นถึงระดับปานกลาง ข้อ 5.3E การสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้างหรือตาข้างหนึ่ง (Loss of One Limb or One Eye/Sight)

หากบริษัทเคยจ่ายผลประโยชน์ข้อ 5.3E ไปแล้ว และต่อมาผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นการทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงระดับรุนแรงจาก สาเหตุเดียวกัน ข้อความในสัญญาระบุว่าจะจ่ายผลประโยชน์ระดับรุนแรงโดยหักผลประโยชน์ระดับต้นถึงระดับปานกลางที่เคยจ่ายไปแล้ว

หากยังไม่เคยได้รับผลประโยชน์ระดับต้นถึงระดับปานกลางดังกล่าว สัญญาระบุให้จ่ายเฉพาะผลประโยชน์ความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับรุนแรง ทั้งนี้ จำนวนเงินและรายละเอียดการคำนวณต้องตรวจสอบจากตารางผลประโยชน์และกรมธรรม์ฉบับจริง เพราะไม่มีข้อมูลดังกล่าวในข้อความที่ได้รับ

หลักฐานที่ใช้ประกอบการพิจารณา

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารยื่นเคลมเป็นรายฉบับ จึงไม่สามารถยืนยันชื่อแบบฟอร์มหรือเอกสารทั้งหมดได้ แต่จากถ้อยคำในคำนิยาม มีข้อมูลสำคัญที่มักต้องแสดงให้เห็นในการพิจารณาดังนี้

• ข้อมูลการวินิจฉัยและหรือการยืนยันจากแพทย์ เพื่อแสดงลักษณะของการทุพพลภาพหรือการสูญเสีย
• หลักฐานทางการแพทย์ที่ชัดเจน ว่าภาวะเป็นการทุพพลภาพทั้งหมดและมีลักษณะถาวร
• ข้อมูลระยะเวลาที่ภาวะเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง สำหรับเงื่อนไขข้อ 1 หรือข้อ 2 ซึ่งโดยทั่วไปกำหนดไว้อย่างน้อย 180 วัน
• หลักฐานที่พิสูจน์การสูญเสียอย่างชัดเจน หากพิจารณาตามกรณีการสูญเสียที่สัญญาระบุ
• ข้อมูลวันที่เกิดภาวะหรือได้รับการวินิจฉัยครั้งแรก เนื่องจากแต่ละแนวทางมีเกณฑ์อายุเมื่อเกิดภาวะแตกต่างกัน

รายการเอกสารจริงอาจมีมากกว่านี้ ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบข้อกำหนดการเรียกร้องสินไหม แบบฟอร์ม และเอกสารประกอบที่บริษัทขอสำหรับกรมธรรม์ฉบับนั้นโดยตรง

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยเจ็บป่วยจนไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันที่สัญญากำหนดได้ด้วยตนเองตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป ภาวะดังกล่าวมีลักษณะถาวร ต่อเนื่องตามระยะเวลาที่กำหนด และมีข้อมูลจากแพทย์สนับสนุนความรุนแรงและความถาวร กรณีนี้อาจมีองค์ประกอบเบื้องต้นสอดคล้องกับแนวทางข้อ 1 แต่ยังต้องตรวจสอบคำนิยามกิจวัตรแต่ละข้อและเงื่อนไขทั้งหมดในกรมธรรม์จริง

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถกลับไปทำอาชีพเดิมได้ แต่เอกสารที่มีอยู่ยังกล่าวถึงเฉพาะข้อจำกัดในการทำงานเดิม และยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าไม่สามารถทำงานหรือประกอบอาชีพใด ๆ เพื่อรับค่าตอบแทนหรือผลกำไรได้อย่างถาวร กรณีนี้อาจยังมีหลักฐานไม่ครบสำหรับพิจารณาตามแนวทางข้อ 2

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับการเคลม TPD

ต้องครบทั้ง 3 ข้อหรือไม่

ไม่ต้องครบทั้งข้อ 1 ข้อ 2 และข้อ 3 พร้อมกัน เพราะคำนิยามใช้คำว่า “ข้อหนึ่งข้อใด” แต่รายละเอียดภายในแนวทางที่นำมาใช้ต้องพิจารณาให้ครบ เช่น จำนวนกิจวัตร ความถาวร ระยะเวลา และเกณฑ์อายุ

ทำงานเดิมไม่ได้ถือว่าเข้าเงื่อนไขข้อ 2 หรือไม่

ยังสรุปไม่ได้จากการทำงานเดิมไม่ได้เพียงอย่างเดียว เพราะข้อความในสัญญาระบุถึงการไม่สามารถทำงานหรือประกอบอาชีพใด ๆ เพื่อรับค่าตอบแทนหรือผลกำไรได้อย่างถาวร ต้องพิจารณาหลักฐานและข้อเท็จจริงโดยรวม

หนังสือรับรองแพทย์เพียงฉบับเดียวเพียงพอหรือไม่

ข้อมูลที่ได้รับไม่เพียงพอที่จะยืนยันว่าหลักฐานฉบับเดียวเพียงพอ บริษัทอาจต้องพิจารณาข้อมูลการวินิจฉัย ระยะเวลาที่เกิดภาวะ ความถาวร ลักษณะการสูญเสีย และเอกสารอื่นตามขั้นตอนเรียกร้องสินไหมของกรมธรรม์ฉบับจริง

เงื่อนไขนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกฉบับหรือไม่

ไม่สามารถยืนยันได้ บทความนี้สรุปเฉพาะข้อความจากสัญญาเพิ่มเติม AIA Multi-Pay CI แบบ 2021n ประเภทสามัญที่นำมาอ้างอิง กรมธรรม์คนละแบบหรือคนละรุ่นอาจใช้คำนิยาม เกณฑ์อายุ และเงื่อนไขแตกต่างกัน

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท