เงื่อนไขเคลมการสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ ต้องครบอะไรบ้าง?

เงื่อนไขเคลมการสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ ตามสัญญาที่นำมาอ้างอิง มีสาระสำคัญคือ ผู้เอาประกันภัยต้องไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป และภาวะดังกล่าวต้องคงอยู่อย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน โดยยังมีเงื่อนไขเรื่องการวินิจฉัย อายุ และลักษณะการจ่ายผลประโยชน์ที่ต้องพิจารณาร่วมกัน

การมีเพียงเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งจึงอาจยังไม่เพียงพอ บริษัทต้องพิจารณาข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และกรมธรรม์ฉบับจริงทั้งหมด บทความนี้เป็นการสรุปและคำอธิบายจากตัวแทน ไม่ใช่ข้อมูลทางการหรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหมจากบริษัท

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

สรุปสาระสำคัญจากคำนิยาม: การบาดเจ็บ การเจ็บป่วยหรือการเสื่อม ต้องทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้เครื่องมือหรืออุปกรณ์พิเศษเพื่อช่วยเหลือ และการสูญเสียนั้นต้องคงอยู่อย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์: “คำว่า ‘ถาวร’ หมายถึง การปราศจากซึ่งโอกาสในการกลับมามีความสามารถดีดังเดิม ด้วยความรู้ทางการแพทย์และเทคโนโลยีที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน”

ข้อความยังมีข้อยกเว้นเกี่ยวกับระยะเวลา 180 วัน ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบกำหนดจากโรคร้ายแรงข้อนี้ หรือจากผลสืบเนื่องโดยตรงของโรคร้ายแรงข้อนี้ โดยการพิจารณายังคงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริงและเงื่อนไขทั้งหมดในกรมธรรม์

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

เงื่อนไขนี้ไม่ได้พิจารณาเพียงว่าผู้เอาประกันภัยเจ็บป่วยหรือได้รับบาดเจ็บรุนแรงหรือไม่ แต่พิจารณาผลกระทบต่อความสามารถในการดูแลและดำเนินชีวิตประจำวันด้วย

จากข้อความที่ได้รับ องค์ประกอบสำคัญต้องพิจารณาร่วมกัน ได้แก่ จำนวนกิจวัตรที่ไม่สามารถทำได้ ความถาวร ระยะเวลาที่ภาวะนั้นดำเนินต่อเนื่อง การยืนยันจากแพทย์ และช่วงอายุที่เกิดโรคร้ายแรงครั้งแรก

ต้องครบเงื่อนไขอะไรบ้าง?

ข้อความที่ได้รับไม่ได้แสดงรายชื่อว่ากิจวัตรประจำวันแต่ละอย่างคืออะไร จึงไม่ควรนำรายชื่อกิจกรรมจากแหล่งอื่นมาใช้แทนโดยอัตโนมัติ ควรตรวจสอบคำนิยามส่วนที่เกี่ยวข้องในกรมธรรม์ฉบับจริงของผู้เอาประกันภัย

เงื่อนไขเกี่ยวกับลักษณะการจ่ายผลประโยชน์

นอกจากเงื่อนไขทางการแพทย์แล้ว ข้อความที่อ้างอิงระบุว่าบริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ในข้อนี้เฉพาะกรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้

1. เป็นการจ่ายผลประโยชน์ความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับรุนแรงครั้งแรก
2. เป็นการจ่ายผลประโยชน์ความคุ้มครองโรคร้ายแรงระดับรุนแรงที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ และโรคร้ายแรงดังกล่าวเกิดขึ้นจากอุบัติเหตุ

คำว่า “หรือ” มีความสำคัญ เพราะข้อความแบ่งเป็นสองกรณีทางเลือก อย่างไรก็ตาม การเข้าในกรณีใดกรณีหนึ่งไม่ได้หมายความว่าจะยืนยันผลการเรียกร้องสินไหมได้ทันที เงื่อนไขส่วนอื่นของกรมธรรม์ยังต้องนำมาพิจารณาด้วย

กรณีเคยได้รับผลประโยชน์ระดับต้นถึงปานกลางมาก่อน

ตามข้อความในสัญญาที่อ้างอิง หากบริษัทเคยจ่ายผลประโยชน์โรคร้ายแรงระดับต้นถึงระดับปานกลาง ลำดับโรค 5.2E (Loss of One Limb or One Eye/Sight) และต่อมาพบการสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระระดับรุนแรงจากสาเหตุเดียวกัน ผลประโยชน์ระดับรุนแรงจะถูกหักด้วยผลประโยชน์ระดับต้นถึงระดับปานกลางที่เคยจ่ายไปแล้ว

หากไม่เคยมีการจ่ายผลประโยชน์ระดับต้นถึงระดับปานกลางดังกล่าว ข้อความระบุให้จ่ายเฉพาะผลประโยชน์ระดับรุนแรงตามเงื่อนไขของข้อนี้ ข้อมูลที่ได้รับไม่ได้ระบุจำนวนเงินผลประโยชน์ จึงไม่สามารถคำนวณหรือยกตัวอย่างจำนวนเงินได้

ใช้หลักฐานอะไรประกอบการพิจารณา?

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายชื่อแบบฟอร์มหรือเอกสารสำหรับยื่นเรียกร้องสินไหมโดยละเอียด แต่ระบุประเด็นที่ต้องมีข้อมูลรองรับดังต่อไปนี้

• คำวินิจฉัยและหรือคำยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรก ขณะที่ผู้เอาประกันภัยยังมีชีวิตอยู่
• ข้อมูลทางการแพทย์ที่แสดงว่าไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป
• ข้อมูลที่รองรับว่าภาวะดังกล่าวเป็น “ถาวร” ตามความหมายที่กำหนดไว้ในสัญญา
• ข้อมูลที่แสดงว่าการสูญเสียคงอยู่อย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน หรือข้อเท็จจริงเกี่ยวกับกรณีเสียชีวิตตามเงื่อนไขยกเว้นระยะเวลา
• ข้อมูลที่ยืนยันว่าโรคร้ายแรงเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

รายการเอกสารจริงอาจขึ้นอยู่กับแบบสัญญา ขั้นตอนการเรียกร้องสินไหม และข้อเท็จจริงของแต่ละกรณี จึงควรตรวจสอบรายการเอกสารจากบริษัทและกรมธรรม์ฉบับที่ถืออยู่ โดยไม่ควรสรุปจากบทความนี้เพียงอย่างเดียว

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

แพทย์วินิจฉัยและยืนยันขณะที่ผู้เอาประกันภัยยังมีชีวิตอยู่ว่า การบาดเจ็บ การเจ็บป่วยหรือการเสื่อมทำให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ได้ด้วยตนเองตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป ภาวะดังกล่าวถูกพิจารณาว่าเป็นถาวรและคงอยู่อย่างต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 180 วัน โดยโรคร้ายแรงเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 80 ปี

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

เอกสารแสดงเพียงว่าไม่สามารถทำกิจวัตรได้ 2 อย่าง หรือยังติดตามอาการไม่ครบ 180 วัน หรือยังไม่มีข้อมูลทางการแพทย์ที่รองรับว่าภาวะนั้นเป็นถาวร กรณีเหล่านี้อาจยังมีองค์ประกอบไม่ครบตามข้อความที่นำมาอ้างอิง

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องทำกิจวัตรประจำวันไม่ได้กี่อย่าง?

ตามข้อความที่อ้างอิง ต้องไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป แต่ภาพข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายชื่อกิจวัตรแต่ละอย่าง

ครบ 3 อย่างแล้วถือว่าครบเงื่อนไขทั้งหมดหรือไม่?

ยังสรุปเช่นนั้นไม่ได้ เพราะยังต้องพิจารณาความถาวร ระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน การวินิจฉัยจากแพทย์ ช่วงอายุ และเงื่อนไขเกี่ยวกับลักษณะการจ่ายผลประโยชน์ร่วมด้วย

ต้องต่อเนื่องครบ 180 วันทุกกรณีหรือไม่?

ข้อความหลักกำหนดให้การสูญเสียคงอยู่อย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน แต่มีข้อยกเว้นเมื่อผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบกำหนดจากโรคร้ายแรงข้อนี้หรือผลสืบเนื่องโดยตรง การใช้ข้อยกเว้นต้องพิจารณาจากข้อเท็จจริงและกรมธรรม์ฉบับจริง

ใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือแล้วจะพิจารณาอย่างไร?

คำนิยามระบุว่าให้พิจารณาการไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรด้วยตนเอง ไม่ว่าจะใช้หรือไม่ใช้เครื่องมือหรืออุปกรณ์พิเศษเพื่อช่วยเหลือหรือปรับแต่งสำหรับผู้พิการ

บทความนี้ใช้แทนเงื่อนไขในกรมธรรม์ได้หรือไม่?

ไม่ได้ บทความนี้สรุปเฉพาะข้อความที่ได้รับจากสัญญาแบบ 2021n เท่านั้น กรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจใช้คำนิยาม เงื่อนไข หรือข้อยกเว้นแตกต่างกัน

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท