เงื่อนไขเคลมการสูญเสียความสามารถในการพูด (Loss of Speech) ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมการสูญเสียความสามารถในการพูด ตามสัญญาที่นำมาอ้างอิง ต้องเป็นการสูญเสียความสามารถในการพูดทั้งหมดอย่างสิ้นเชิงและถาวรต่อเนื่อง 12 เดือน เกิดจากโรคหรืออุบัติเหตุของกล่องเสียง และมีรายงานจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูกที่บ่งชี้สาเหตุและภาวะถาวร

คำนิยามนี้ยังระบุว่าไม่รวมความผิดปกติทางจิตหรือโรคทางสมองที่มีผลต่อความสามารถในการพูด องค์ประกอบต่าง ๆ จึงต้องพิจารณาร่วมกัน ไม่ใช่เลือกเพียงเงื่อนไขใดเงื่อนไขหนึ่ง

บทความนี้เป็นบทความสรุปและคำอธิบายจากตัวแทน เพื่อช่วยให้อ่านข้อความในสัญญาได้ง่ายขึ้น ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท และไม่ใช่คำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์

หมายถึง การสูญเสียความสามารถในการพูดทั้งหมดอย่างสิ้นเชิงและถาวรเป็นระยะเวลาต่อเนื่อง 12 เดือน อันเป็นผลจากโรคหรืออุบัติเหตุของกล่องเสียง โดยมีรายงานทางการแพทย์บ่งชี้ถึงสาเหตุและภาวะการสูญเสียความสามารถในการพูดอย่างถาวร โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้าน หู คอ จมูก แต่ไม่รวมถึงการผิดปกติทางจิตหรือโรคทางสมองที่มีผลต่อความสามารถในการพูด

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

ต้องพิจารณาเงื่อนไขอะไรบ้าง

เพื่อให้อ่านง่าย ผู้เขียนจัดข้อความในคำนิยามออกเป็น 4 องค์ประกอบหลักและ 1 ประเด็นที่ไม่รวม การแบ่งหัวข้อนี้เป็นเพียงคำอธิบาย ไม่ใช่การเพิ่มหรือเปลี่ยนเงื่อนไขในสัญญา

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องสูญเสียความสามารถในการพูดทั้งหมด

ข้อความในสัญญาใช้คำว่า “ทั้งหมดอย่างสิ้นเชิง” จึงไม่ได้กล่าวถึงเพียงการพูดเบาลง พูดไม่ชัด พูดติดขัด หรือสูญเสียความสามารถในการพูดเพียงบางส่วน

อย่างไรก็ตาม การประเมินว่าภาวะของผู้เอาประกันภัยตรงกับถ้อยคำนี้หรือไม่ ต้องอาศัยข้อเท็จจริงและรายงานทางการแพทย์ประกอบการพิจารณา

2. ต้องเป็นภาวะถาวรและต่อเนื่อง 12 เดือน

นอกจากต้องเป็นการสูญเสียอย่างถาวรแล้ว คำนิยามยังกำหนดระยะเวลาต่อเนื่อง 12 เดือน จึงต้องพิจารณาทั้งลักษณะของภาวะและระยะเวลาร่วมกัน

3. สาเหตุต้องเกี่ยวข้องกับกล่องเสียง

คำนิยามระบุว่าสาเหตุต้องมาจากโรคหรืออุบัติเหตุของกล่องเสียง โดยกล่องเสียงเป็นส่วนบริเวณลำคอที่เกี่ยวข้องกับการเกิดเสียง

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุชื่อโรค ชนิดอุบัติเหตุ หรือผลตรวจเฉพาะที่ต้องใช้ จึงไม่ควรเพิ่มเกณฑ์ทางการแพทย์อื่นนอกเหนือจากคำนิยามนี้

4. ต้องมีรายงานจากแพทย์หู คอ จมูก

รายงานทางการแพทย์ต้องบ่งชี้ทั้งสาเหตุและภาวะการสูญเสียความสามารถในการพูดอย่างถาวร และคำนิยามระบุให้เป็นรายงานโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูก

5. ความผิดปกติทางจิตและโรคทางสมองไม่รวมอยู่ในคำนิยามนี้

แม้ความผิดปกติทางจิตหรือโรคทางสมองอาจมีผลต่อความสามารถในการพูด แต่ข้อความในสัญญาที่นำมาอ้างอิงระบุว่ากรณีดังกล่าวไม่รวมอยู่ในคำนิยามนี้

ข้อความนี้ไม่ควรนำไปสรุปแทนเงื่อนไขความคุ้มครองอื่นในกรมธรรม์ เพราะกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจกำหนดคำนิยามแตกต่างกัน

หลักฐานสำคัญที่ระบุในคำนิยาม

หลักฐานที่ปรากฏอย่างชัดเจนในข้อความที่ได้รับคือรายงานทางการแพทย์ โดยรายงานดังกล่าวควรมีองค์ประกอบตามที่คำนิยามระบุ ได้แก่

• บ่งชี้สาเหตุของการสูญเสียความสามารถในการพูด
• บ่งชี้ว่าภาวะการสูญเสียความสามารถในการพูดเป็นภาวะถาวร
• จัดทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูก

เอกสารที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารเรียกร้องสินไหมอื่น เช่น แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหมหรือผลตรวจเฉพาะ จึงไม่สามารถจัดทำรายการเอกสารฉบับสมบูรณ์ได้จากข้อมูลส่วนนี้เพียงอย่างเดียว

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยสูญเสียความสามารถในการพูดทั้งหมดจากโรคหรืออุบัติเหตุของกล่องเสียง ภาวะดังกล่าวเป็นไปอย่างต่อเนื่อง 12 เดือน และมีรายงานจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูกที่บ่งชี้สาเหตุและความถาวร

กรณีตัวอย่างนี้มีองค์ประกอบสอดคล้องกับถ้อยคำสำคัญในคำนิยาม แต่ยังต้องให้บริษัทพิจารณาจากกรมธรรม์ฉบับจริง เอกสารทั้งหมด และข้อเท็จจริงของแต่ละกรณี

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

• ยังไม่สามารถแสดงได้ว่าภาวะเกิดขึ้นต่อเนื่องครบ 12 เดือน
• รายงานทางการแพทย์ไม่ได้บ่งชี้ว่าภาวะเป็นการสูญเสียอย่างถาวร
• ไม่มีรายงานจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูกตามที่คำนิยามระบุ
• ข้อมูลยังไม่แสดงว่าสาเหตุเกิดจากโรคหรืออุบัติเหตุของกล่องเสียง

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องสูญเสียความสามารถในการพูดนานเท่าไร

คำนิยามที่นำมาอ้างอิงกำหนดให้เป็นระยะเวลาต่อเนื่อง 12 เดือน และต้องเป็นการสูญเสียความสามารถในการพูดอย่างถาวร

พูดไม่ชัดหรือพูดได้บางส่วนตรงกับคำนิยามหรือไม่

ถ้อยคำในสัญญาระบุว่าเป็นการสูญเสียความสามารถในการพูด “ทั้งหมดอย่างสิ้นเชิง” ดังนั้น การพูดไม่ชัดหรือสูญเสียเพียงบางส่วนยังไม่ตรงกับถ้อยคำดังกล่าวโดยตรง ทั้งนี้ การพิจารณาจริงต้องอาศัยรายงานทางการแพทย์และข้อเท็จจริงทั้งหมด

หากพูดไม่ได้เพราะโรคทางสมองจะอยู่ในคำนิยามนี้หรือไม่

คำนิยามที่นำมาอ้างอิงระบุว่าไม่รวมโรคทางสมองที่มีผลต่อความสามารถในการพูด แต่ไม่ควรนำข้อความนี้ไปสรุปแทนความคุ้มครองส่วนอื่นของกรมธรรม์

ใครเป็นผู้จัดทำรายงานทางการแพทย์

ตามข้อความในคำนิยาม รายงานที่บ่งชี้สาเหตุและภาวะการสูญเสียความสามารถในการพูดอย่างถาวรต้องมาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหู คอ จมูก

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท