เงื่อนไขเคลมโรคเบาหวานชนิดที่หนึ่ง ต้องครบอะไรบ้าง?

เงื่อนไขเคลมโรคเบาหวานชนิดที่หนึ่งตามสัญญาที่นำมาอ้างอิง ต้องมีลักษณะทางการแพทย์ครบทั้ง 3 ข้อ และยังมีเงื่อนไขเพิ่มเติมว่าการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกต้องเกิดขึ้นก่อนผู้เอาประกันภัยอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์ การมีข้อมูลเพียงบางข้อจึงยังไม่ครบตามถ้อยคำในสัญญา

บทความนี้เป็นการสรุปและคำอธิบายจากตัวแทน เพื่อช่วยให้เข้าใจข้อความในสัญญาได้ง่ายขึ้น ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัทหรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม

คำตอบสรุป: โรคนี้ต้องครบกี่ข้อ?

• ต้องครบทั้ง 3 ข้อ ตามคำนิยามทางการแพทย์ ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง
• ต้องมีการขาดอินซูลินอย่างถาวรจากสาเหตุที่ระบุ และมีการยืนยันการวินิจฉัยจากแพทย์ตามคุณสมบัติในสัญญา
• ต้องจำเป็นต้องได้รับอินซูลินจากภายนอกในแต่ละวัน และมีอาการเกิดขึ้นพร้อมทั้งยังเป็นอยู่อย่างน้อย 180 วัน
• วันที่ได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรก ต้องเป็นไปตามเงื่อนไขเรื่องอายุก่อนครบ 17 ปีบริบูรณ์

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์ ข้อ 6.3S โรคเบาหวานชนิดที่หนึ่ง (Type I Diabetes)

หมายถึง การเกิดโรคเบาหวานชนิดต้องใช้อินซูลิน (โรคเบาหวานชนิดที่หนึ่ง) โดยมีลักษณะดังต่อไปนี้ครบทุกข้อ

1. มีการขาดอินซูลินซึ่งผลิตจากตับอ่อนอย่างถาวร อันเป็นผลมาจากเซลล์ของตับอ่อนถูกทำลายด้วยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Auto-immune) และการวินิจฉัยจะต้องได้รับการยืนยันจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบต่อมไร้ท่อหรือแพทย์ซึ่งได้รับขึ้นทะเบียนอย่างถูกต้องจากแพทยสภาแห่งประเทศไทย
2. การให้อินซูลินจากภายนอกในแต่ละวันเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้ปกติ
3. มีอาการเกิดขึ้นและยังเป็นอยู่เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน

เงื่อนไขเพิ่มเติมเกี่ยวกับอายุและการวินิจฉัยครั้งแรก

บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ในข้อนี้ ภายใต้เงื่อนไขว่า วันที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ว่าการเจ็บป่วยเป็นโรคร้ายแรงนี้ได้เกิดขึ้นครั้งแรก ก่อนที่ผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

ตารางสรุปเงื่อนไขที่ต้องพิจารณา

สามข้อแรกเป็นลักษณะที่คำนิยามกำหนดให้มี ครบทุกข้อ ส่วนเงื่อนไขเรื่องอายุเป็นเงื่อนไขเพิ่มเติมสำหรับผลประโยชน์ในข้อนี้ตามข้อความที่ได้รับ

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องเป็นการขาดอินซูลินอย่างถาวรจากสาเหตุที่ระบุ

คำนิยามไม่ได้กล่าวถึงเพียงการมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง แต่ระบุถึงการขาดอินซูลินที่ตับอ่อนผลิตอย่างถาวร เนื่องจากเซลล์ของตับอ่อนถูกระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำลาย

คำว่า Auto-immune ในบริบทนี้ หมายถึงระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำลายเซลล์ของตับอ่อนตามสาเหตุที่ระบุในคำนิยาม นอกจากนี้ การวินิจฉัยยังต้องได้รับการยืนยันจากแพทย์ตามคุณสมบัติที่ข้อความในสัญญากำหนด

2. ต้องจำเป็นต้องได้รับอินซูลินจากภายนอกทุกวัน

ถ้อยคำในสัญญาเน้นทั้งคำว่า “ในแต่ละวัน” และ “เป็นสิ่งจำเป็น” เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้ปกติ จึงไม่ได้กล่าวเพียงว่าผู้เอาประกันภัยเคยได้รับอินซูลินในช่วงเวลาใดช่วงเวลาหนึ่ง

อินซูลินจากภายนอก หมายถึงอินซูลินที่ร่างกายได้รับจากภายนอกแทนอินซูลินที่ตับอ่อนควรผลิตเอง

3. ต้องมีอาการเกิดขึ้นและยังเป็นอยู่อย่างน้อย 180 วัน

เงื่อนไขข้อนี้กำหนดระยะเวลาอย่างชัดเจนว่า ต้องมีอาการเกิดขึ้นและยังเป็นอยู่ไม่น้อยกว่า 180 วัน ดังนั้น ข้อมูลที่มีเฉพาะวันวินิจฉัยครั้งแรก แต่ยังไม่แสดงระยะเวลาตามที่กำหนด อาจยังมีองค์ประกอบไม่ครบตามคำนิยาม

4. การวินิจฉัยครั้งแรกต้องเกิดก่อนอายุครบ 17 ปี

นอกจากสามเงื่อนไขทางการแพทย์แล้ว ข้อความที่ได้รับยังกำหนดเรื่องวันวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรก โดยต้องเป็นการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

จุดที่ควรตรวจสอบจึงไม่ใช่เฉพาะอายุในวันที่ยื่นเรียกร้องสินไหม แต่เป็นวันวินิจฉัยและหรือยืนยันครั้งแรกตามถ้อยคำที่ระบุในสัญญา

ข้อมูลทางการแพทย์ที่ควรมีเพื่อประกอบการพิจารณา

เอกสารที่ได้รับไม่ได้ระบุรายชื่อเอกสารเคลม แบบฟอร์ม หรือผลตรวจเฉพาะรายการ จึงไม่ควรเพิ่มเติมรายการเอกสารขึ้นเอง อย่างไรก็ตาม ข้อมูลทางการแพทย์ที่นำมาประกอบการพิจารณาควรช่วยยืนยันประเด็นตามคำนิยามต่อไปนี้

• วันที่ได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรก
• ชื่อและคุณสมบัติของแพทย์ผู้ยืนยันการวินิจฉัยตามที่สัญญาระบุ
• ข้อมูลที่แสดงว่ามีการขาดอินซูลินจากตับอ่อนอย่างถาวรด้วยสาเหตุที่กำหนด
• ข้อมูลที่แสดงว่าการได้รับอินซูลินจากภายนอกทุกวันเป็นสิ่งจำเป็น
• ข้อมูลที่แสดงว่ามีอาการเกิดขึ้นและยังเป็นอยู่อย่างน้อย 180 วัน
• อายุของผู้เอาประกันภัยในวันที่ได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันเป็นครั้งแรก

รายการเอกสารที่ต้องยื่นจริง: ไม่มีข้อมูลระบุในเอกสารที่ได้รับ ควรตรวจสอบจากกรมธรรม์ฉบับจริงและขั้นตอนการเรียกร้องสินไหมที่เกี่ยวข้องกับกรมธรรม์ฉบับนั้น

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยอายุ 12 ปีได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคนี้เป็นครั้งแรกในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ โดยแพทย์ตามคุณสมบัติที่ระบุ ข้อมูลทางการแพทย์แสดงการขาดอินซูลินอย่างถาวรจากการทำลายเซลล์ตับอ่อนด้วยระบบภูมิคุ้มกัน จำเป็นต้องได้รับอินซูลินจากภายนอกทุกวัน และมีอาการเกิดขึ้นพร้อมทั้งยังเป็นอยู่นานอย่างน้อย 180 วัน กรณีสมมตินี้มีองค์ประกอบสอดคล้องกับข้อความที่นำมาอ้างอิง แต่ยังต้องให้บริษัทพิจารณาจากเอกสารทั้งหมด

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุครบ 17 ปีและจำเป็นต้องได้รับอินซูลินทุกวัน แต่ข้อมูลที่มีแสดงระยะเวลาเพียง 90 วัน หรือยังไม่มีข้อมูลยืนยันสาเหตุของการขาดอินซูลินตามที่คำนิยามระบุ กรณีนี้อาจยังมีหลักฐานไม่ครบสำหรับการตรวจสอบทุกองค์ประกอบในสัญญา

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องครบทั้ง 3 ข้อ หรือเลือกเพียงบางข้อได้?

ข้อความในคำนิยามใช้คำว่า “ครบทุกข้อ” จึงต้องพิจารณาทั้งสามข้อร่วมกัน และยังต้องตรวจสอบเงื่อนไขเรื่องการวินิจฉัยครั้งแรกก่อนอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์ด้วย

การใช้อินซูลินทุกวันเพียงอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่?

ยังไม่ครบตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง เพราะการจำเป็นต้องได้รับอินซูลินทุกวันเป็นเพียงหนึ่งในสามข้อ ยังต้องมีองค์ประกอบเรื่องการขาดอินซูลินอย่างถาวร สาเหตุตามที่ระบุ การยืนยันจากแพทย์ และระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน

เงื่อนไขอายุ 17 ปีดูจากวันใด?

ตามข้อความที่ได้รับ ให้ดูวันที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ ว่าการเจ็บป่วยนี้ได้เกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์หรือไม่

ใครต้องเป็นผู้ยืนยันการวินิจฉัย?

คำนิยามระบุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบต่อมไร้ท่อ หรือแพทย์ซึ่งได้รับขึ้นทะเบียนอย่างถูกต้องจากแพทยสภาแห่งประเทศไทย โดยการตรวจสอบเอกสารจริงยังขึ้นอยู่กับรายละเอียดของกรมธรรม์และการพิจารณาสินไหม

เงื่อนไขนี้ใช้กับกรมธรรม์ทุกแบบหรือไม่?

ไม่สามารถยืนยันได้ เงื่อนไขในบทความนี้นำมาจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญเท่านั้น กรมธรรม์แบบอื่นหรือรุ่นอื่นอาจใช้คำนิยามและเงื่อนไขที่แตกต่างกัน

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท