เงื่อนไขเคลมโรคน้ำไขสันหลังคั่งในโพรงสมองซึ่งเกิดภายหลังและต้องใส่ท่อระบาย

เงื่อนไขเคลมโรคน้ำไขสันหลังคั่งในโพรงสมองตามสัญญาที่นำมาอ้างอิง ต้องมีองค์ประกอบในคำนิยามครบทั้ง 2 ข้อ ได้แก่ เป็นโรคที่เกิดภายหลังจากความผิดปกติของสมองและทางเดินน้ำไขสันหลัง โดยเกิดหลังกรมธรรม์มีผลบังคับ และมีการใส่ท่อระบายภายนอกสมองติดต่อกันอย่างน้อย 180 วัน

นอกจากเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อแล้ว สัญญายังกำหนดเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ว่า การเจ็บป่วยต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์ และต้องได้รับการวินิจฉัยและ/หรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกขณะที่ยังมีชีวิตอยู่

บทความนี้เป็นการสรุปและอธิบายจากสัญญาแบบ 2021n ที่นำมาอ้างอิง ไม่ใช่คำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม และไม่สามารถใช้แทนกรมธรรม์ฉบับจริงของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายได้

โรคนี้ต้องครบกี่ข้อ

คำนิยามของโรคระบุคำว่า “ครบทุกข้อ” จึงต้องมีองค์ประกอบตามคำนิยามทั้งข้อ 1 และข้อ 2 พร้อมกัน ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง นอกจากนี้ยังต้องตรวจสอบเงื่อนไขเรื่องอายุและวันที่เกิดการเจ็บป่วยแยกต่างหากด้วย

ตารางนี้ไม่ใช่รายการเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมอย่างเป็นทางการ แต่เป็นการสรุปว่าข้อมูลทางการแพทย์ควรตอบประเด็นใดบ้างเพื่อให้ตรวจสอบองค์ประกอบตามคำนิยามได้

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์:

หมายถึง การมีการสะสมของน้ำไขสันหลังในโพรงสมอง (Cerebral Ventricles) มากเกินไปซึ่งเกิดขึ้นภายหลัง (ไม่ได้เป็นแต่กำเนิด) และมีลักษณะต่อไปนี้ครบทุกข้อ

1. โรคน้ำไขสันหลังคั่งในโพรงสมอง (Hydrocephalus) ซึ่งเกิดจากความผิดปกติทางพยาธิสภาพของสมองและทางเดินน้ำไขสันหลังและเกิดหลังกรมธรรม์มีผลบังคับ
2. มีการใส่ท่อระบายภายนอกสมอง (Extracranial Drainage Shunt) และต้องใส่ติดต่อกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน

ข้อความเกี่ยวกับเงื่อนไขอายุและการวินิจฉัย:

บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ในข้อนี้ ภายใต้เงื่อนไขว่า วันที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและ/หรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ว่าการเจ็บป่วยเป็นโรคร้ายแรงนี้ได้เกิดขึ้นครั้งแรกก่อนที่ผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องเป็นโรคที่เกิดภายหลัง

คำว่า “เกิดภายหลัง” ในคำนิยามนี้หมายถึง โรคไม่ได้เป็นมาแต่กำเนิด และต้องเกิดหลังกรมธรรม์มีผลบังคับ นอกจากนี้ สาเหตุของโรคต้องเกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางพยาธิสภาพของสมองและทางเดินน้ำไขสันหลังตามที่ระบุไว้ในสัญญา

2. ต้องใส่ท่อระบายติดต่อกันอย่างน้อย 180 วัน

การได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Hydrocephalus เพียงอย่างเดียวยังไม่ครบคำนิยามนี้ ต้องมีการใส่ท่อที่สัญญาเรียกว่า Extracranial Drainage Shunt และต้องใส่ต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 180 วันด้วย

คำว่า “ติดต่อกัน” เป็นสาระสำคัญ จึงควรมีข้อมูลวันที่เริ่มใส่ท่อและระยะเวลาการใส่ท่อที่ตรวจสอบได้จากเอกสารทางการแพทย์

3. ต้องพิจารณาเงื่อนไขอายุแยกจากคำนิยามโรค

แม้คำนิยามโรคจะมีเงื่อนไขหลัก 2 ข้อ แต่ข้อความถัดมายังกำหนดว่า การเจ็บป่วยต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์ พร้อมมีการวินิจฉัยและ/หรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกในขณะที่ผู้เอาประกันภัยยังมีชีวิตอยู่

จึงไม่ควรตรวจสอบเฉพาะชื่อโรคและการใส่ท่อเท่านั้น แต่ต้องตรวจสอบวันที่เกิดโรค อายุของผู้เอาประกันภัย และวันที่แพทย์วินิจฉัยหรือยืนยันประกอบกันด้วย

กรณีเคยได้รับผลประโยชน์จากการผ่าตัดฝังท่อระบายน้ำในโพรงสมอง

สัญญาที่นำมาอ้างอิงกล่าวถึงความสัมพันธ์กับโรคร้ายแรงระดับต้นถึงระดับปานกลาง ลำดับโรคที่ 3.4E การผ่าตัดฝังท่อระบายน้ำในโพรงสมอง (Cerebral Shunt Insertion) โดยสรุปสาระสำคัญได้ดังนี้

• หากเคยได้รับการจ่ายผลประโยชน์ลำดับโรคที่ 3.4E แล้ว และภายหลังมีองค์ประกอบสอดคล้องกับโรคร้ายแรงระดับรุนแรงลำดับ 6.4S จากการรักษาครั้งเดียวกัน สัญญาระบุให้หักผลประโยชน์ระดับต้นถึงปานกลางที่เคยจ่ายออกจากผลประโยชน์ระดับรุนแรง
• หากยังไม่เคยได้รับการจ่ายผลประโยชน์ระดับต้นถึงปานกลาง สัญญาระบุให้จ่ายเฉพาะผลประโยชน์ระดับรุนแรง
• การจ่ายในกรณีดังกล่าวถือเป็นผลประโยชน์โรคร้ายแรงระดับรุนแรง ลำดับโรคที่ 6.4S ในกลุ่มโรคร้ายแรงที่ 6 ซึ่งเป็นกลุ่มโรคร้ายแรงสำหรับผู้เยาว์เท่านั้น

ข้อความส่วนนี้เป็นหลักการคำนวณและจัดประเภทผลประโยชน์ตามสัญญาที่อ้างอิง จำนวนเงินที่พิจารณาจริงยังขึ้นอยู่กับความคุ้มครองและประวัติการจ่ายผลประโยชน์ของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

เอกสารและข้อมูลที่ควรใช้ประกอบการพิจารณา

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมอย่างเป็นทางการ จึงไม่ควรถือว่ารายการต่อไปนี้เป็นแบบฟอร์มหรือรายการเอกสารที่บริษัทกำหนด อย่างไรก็ตาม เอกสารทางการแพทย์ที่นำมาพิจารณาควรมีข้อมูลเพียงพอสำหรับตรวจสอบประเด็นต่อไปนี้

• ชื่อโรคและคำวินิจฉัยของแพทย์
• สาเหตุหรือพยาธิสภาพของสมองและทางเดินน้ำไขสันหลังที่เกี่ยวข้อง
• ข้อมูลที่แสดงว่าโรคเกิดภายหลังและไม่ได้เป็นแต่กำเนิด
• วันที่เกิดโรคเมื่อเทียบกับวันที่กรมธรรม์มีผลบังคับ
• ชนิดของท่อระบาย วันที่เริ่มใส่ และระยะเวลาที่ใส่ติดต่อกัน
• วันที่ได้รับการวินิจฉัยและ/หรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรก
• ข้อมูลที่แสดงว่าการเจ็บป่วยเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์
• ข้อมูลการจ่ายผลประโยชน์ลำดับโรคที่ 3.4E เดิม หากกรณีนั้นเกี่ยวข้องกับการรักษาครั้งเดียวกัน

ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบรายการเอกสารและแบบฟอร์มที่ต้องใช้กับช่องทางรับเรื่องสินไหมของบริษัทอีกครั้ง เพราะเอกสารที่ต้องยื่นอาจขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริงและรายละเอียดของแต่ละกรณี

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

มีข้อมูลทางการแพทย์ระบุว่าโรคน้ำไขสันหลังคั่งในโพรงสมองเกิดภายหลังจากความผิดปกติทางพยาธิสภาพของสมองและทางเดินน้ำไขสันหลัง เกิดหลังกรมธรรม์มีผลบังคับ ไม่ได้เป็นมาแต่กำเนิด และมีการใส่ท่อระบายภายนอกสมองต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 180 วัน

นอกจากนี้ ยังมีข้อมูลว่าการเจ็บป่วยเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปี และมีการวินิจฉัยหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ กรณีลักษณะนี้มีองค์ประกอบที่สอดคล้องกับข้อความในคำนิยาม แต่ยังต้องให้บริษัทตรวจสอบเอกสารและเงื่อนไขทั้งหมดของกรมธรรม์ฉบับจริง

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

มีคำวินิจฉัยว่าเป็น Hydrocephalus และมีการใส่ท่อระบาย แต่เอกสารยังไม่แสดงว่าใส่ท่อติดต่อกันครบอย่างน้อย 180 วัน หรือยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าโรคเกิดภายหลังและเกิดหลังกรมธรรม์มีผลบังคับ กรณีนี้อาจยังมีข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับตรวจสอบองค์ประกอบทั้งหมดตามคำนิยาม

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

โรคน้ำไขสันหลังคั่งในโพรงสมองต้องครบกี่ข้อ

ต้องครบองค์ประกอบในคำนิยามทั้ง 2 ข้อ พร้อมตรวจสอบเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์เรื่องอายุและวันที่เกิดการเจ็บป่วยเพิ่มเติม ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง

ต้องใส่ท่อระบายนานเท่าไร

สัญญาที่อ้างอิงกำหนดให้ใส่ท่อระบายภายนอกสมองติดต่อกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน

โรคที่เป็นมาแต่กำเนิดอยู่ในคำนิยามนี้หรือไม่

ไม่อยู่ในความหมายของคำนิยามที่นำมาอ้างอิง เพราะสัญญาระบุว่าโรคต้องเกิดขึ้นภายหลังและไม่ได้เป็นมาแต่กำเนิด

มีเงื่อนไขเกี่ยวกับอายุหรือไม่

มี สัญญาระบุว่าการเจ็บป่วยเป็นโรคร้ายแรงนี้ต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์ และต้องได้รับการวินิจฉัยและ/หรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกขณะที่ยังมีชีวิตอยู่

มีรายชื่อเอกสารเคลมระบุไว้ในคำนิยามหรือไม่

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารเคลมอย่างเป็นทางการ จึงควรตรวจสอบแบบฟอร์มและรายการเอกสารที่ต้องใช้กับบริษัทโดยตรง พร้อมยึดรายละเอียดในกรมธรรม์ฉบับจริงเป็นหลัก

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท