เงื่อนไขเคลมโรคพาร์กินสัน ต้องครบอะไรบ้างตามสัญญาแบบ 2021n

เงื่อนไขเคลมโรคพาร์กินสันตามสัญญาที่นำมาอ้างอิงกำหนดว่า ต้องเป็นโรคพาร์กินสันที่หาสาเหตุไม่ได้ ได้รับการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ประสาทวิทยา และมีหลักฐานสนับสนุนครบทั้ง 2 ข้อ ได้แก่ ควบคุมโรคด้วยมาตรการทางยาไม่ได้ และไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไปต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน

นอกจากนี้ยังต้องอ่านเงื่อนไขเรื่องสาเหตุของโรค อายุเมื่อเกิดโรคและได้รับการวินิจฉัยครั้งแรก รวมถึงข้อยกเว้นกรณีโรคเกิดจากการใช้สารเสพติดประกอบกัน การมีข้อมูลบางข้อเพียงอย่างเดียวจึงยังไม่ใช่คำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม บริษัทต้องพิจารณาจากเอกสารทั้งหมดและกรมธรรม์ฉบับจริง

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์:

โรคพาร์กินสันที่เกิดขึ้นโดยหาสาเหตุไม่ได้ (Idiopathic) และได้รับการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ประสาทวิทยา (Neurologist) และต้องมีหลักฐานสนับสนุนต่อไปนี้ครบทุกข้อ

1. ภาวะโรคไม่สามารถควบคุมได้ด้วยมาตรการทางยาใดๆ
2. ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวร ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป ต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน เว้นแต่ ผู้เอาประกันภัยได้เสียชีวิตลงก่อนครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าวด้วยโรคร้ายแรงหรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้

ทั้งนี้ ไม่รวมถึง โรคพาร์กินสันที่เกิดจากการใช้สารเสพติด

บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ในข้อนี้ ภายใต้เงื่อนไขว่า วันที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ว่าการเจ็บป่วยเป็นโรคร้ายแรงนี้ได้เกิดขึ้นครั้งแรกก่อนที่ผู้เอาประกันภัย มีอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

สรุปว่าต้องครบกี่ข้อ

ในส่วนที่สัญญาเรียกว่า “หลักฐานสนับสนุน” ต้องมีครบทั้ง 2 ข้อ ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง เพราะข้อความใช้คำว่า “ครบทุกข้อ”

ตารางนี้เป็นคำอธิบายจากข้อความที่ได้รับ ไม่ใช่รายการเอกสารอย่างเป็นทางการ เพราะข้อความส่วนที่นำมาอ้างอิงไม่ได้ระบุชื่อแบบฟอร์มหรือชนิดเอกสารที่ต้องยื่นไว้โดยละเอียด

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องเป็นโรคพาร์กินสันที่หาสาเหตุไม่ได้

คำว่า Idiopathic ในข้อความนี้หมายถึงโรคพาร์กินสันที่เกิดขึ้นโดยหาสาเหตุไม่ได้ จึงไม่ใช่เพียงมีอาการคล้ายพาร์กินสันเท่านั้น แต่ข้อมูลการวินิจฉัยต้องสอดคล้องกับลักษณะที่สัญญาระบุ

2. ต้องวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ประสาทวิทยา

สัญญาระบุแพทย์ผู้วินิจฉัยไว้โดยเฉพาะว่าเป็นอายุรแพทย์ประสาทวิทยา หรือ Neurologist เอกสารการวินิจฉัยจึงควรแสดงชื่อแพทย์และสาขาที่สอดคล้องกับข้อความนี้

3. การรักษาด้วยยาต้องไม่สามารถควบคุมภาวะโรคได้

เงื่อนไขข้อแรกไม่ได้พิจารณาเพียงว่าผู้เอาประกันภัยได้รับยาแล้วหรือไม่ แต่ใช้ถ้อยคำว่า “ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยมาตรการทางยาใดๆ” จึงต้องมีข้อมูลการรักษาที่ช่วยแสดงว่าภาวะโรคยังไม่สามารถควบคุมได้ตามข้อความดังกล่าว

4. ต้องทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองไม่ได้อย่างน้อย 3 อย่าง

เงื่อนไขข้อที่สองกำหนดทั้งจำนวน ความถาวร และระยะเวลา กล่าวคือ ต้องทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองไม่ได้ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป มีลักษณะอย่างถาวร และเกิดต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน

อย่างไรก็ตาม ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุว่ากิจวัตรประจำวันแต่ละอย่างประกอบด้วยกิจกรรมใดบ้าง จึงไม่ควรนำรายการจากกรมธรรม์แบบอื่นมาใช้แทน ต้องตรวจสอบคำนิยามในกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่

5. มีข้อยกเว้นเกี่ยวกับระยะเวลา 180 วันในกรณีเสียชีวิต

ข้อความกำหนดข้อยกเว้นไว้ว่า หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบ 180 วันด้วยโรคร้ายแรงนี้ หรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้ อาจไม่ต้องรอให้ครบระยะเวลาดังกล่าว แต่ยังต้องให้บริษัทพิจารณาสาเหตุและเอกสารที่เกี่ยวข้องทั้งหมด

6. โรคที่เกิดจากการใช้สารเสพติดไม่รวมอยู่ในคำนิยามนี้

สัญญาระบุชัดว่าไม่รวมโรคพาร์กินสันที่เกิดจากการใช้สารเสพติด การพิจารณาสาเหตุของโรคจึงเป็นอีกประเด็นหนึ่งที่ต้องมีข้อมูลทางการแพทย์รองรับ

7. ต้องพิจารณาวันที่วินิจฉัยและอายุเมื่อเกิดโรคครั้งแรก

ตามข้อความที่นำมาอ้างอิง ผู้เอาประกันภัยต้องได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ และการเจ็บป่วยเป็นโรคร้ายแรงนี้ต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

การตรวจสอบเงื่อนไขข้อนี้ต้องอาศัยวันที่ในเอกสารทางการแพทย์และข้อมูลอายุของผู้เอาประกันภัย โดยการตีความที่สมบูรณ์ต้องยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริง

หลักฐานที่มักใช้ประกอบการพิจารณา

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารตายตัว แต่จากข้อเท็จจริงที่สัญญากำหนด เอกสารทางการแพทย์ที่นำส่งควรช่วยยืนยันประเด็นต่อไปนี้

• การวินิจฉัยว่าเป็นโรคพาร์กินสันที่หาสาเหตุไม่ได้ โดยอายุรแพทย์ประสาทวิทยา
• ข้อมูลการรักษาและมาตรการทางยาที่แสดงว่าภาวะโรคไม่สามารถควบคุมได้
• ข้อมูลที่แสดงว่าไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองอย่างน้อย 3 อย่าง
• ข้อมูลที่แสดงว่าภาวะดังกล่าวเป็นอย่างถาวรและต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน
• วันที่วินิจฉัยหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรก และอายุของผู้เอาประกันภัยในวันที่เกี่ยวข้อง
• ข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุของโรค เพื่อพิจารณาว่าไม่ได้เกิดจากการใช้สารเสพติด
• กรณีเสียชีวิตก่อนครบ 180 วัน ต้องมีข้อมูลที่ช่วยยืนยันการเสียชีวิตและความเกี่ยวข้องโดยตรงกับโรคร้ายแรงนี้

รายการข้างต้นเป็นการอธิบายว่าหลักฐานควรตอบคำถามใด ไม่ใช่รายการเอกสารอย่างเป็นทางการ ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบแบบเรียกร้องสินไหมและข้อกำหนดของบริษัทที่ใช้กับกรมธรรม์ของตนอีกครั้ง

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยจากอายุรแพทย์ประสาทวิทยาว่าเป็นโรคพาร์กินสันที่หาสาเหตุไม่ได้ มีข้อมูลการรักษาระบุว่ามาตรการทางยาไม่สามารถควบคุมภาวะโรคได้ และมีข้อมูลทางการแพทย์แสดงว่าทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองไม่ได้อย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไปต่อเนื่องครบ 180 วัน โดยการเกิดโรคและการวินิจฉัยครั้งแรกอยู่ภายในเงื่อนไขเรื่องอายุ

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

เอกสารระบุเพียงว่าเป็นโรคพาร์กินสัน แต่ไม่แสดงว่าเป็นชนิดที่หาสาเหตุไม่ได้ ไม่ระบุสาขาของแพทย์ผู้วินิจฉัย หรือไม่มีข้อมูลว่ามาตรการทางยาไม่สามารถควบคุมภาวะโรคได้ รวมถึงยังไม่มีข้อมูลครบว่าทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองไม่ได้ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไปต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

โรคพาร์กินสันต้องครบทั้ง 2 ข้อหรือไม่

ตามข้อความในสัญญาที่นำมาอ้างอิง ต้องมีหลักฐานสนับสนุนครบทั้ง 2 ข้อ เพราะใช้คำว่า “ครบทุกข้อ” และยังต้องสอดคล้องกับเงื่อนไขประกอบอื่น เช่น ชนิดของโรค แพทย์ผู้วินิจฉัย อายุ และข้อยกเว้นเรื่องสารเสพติด

หากยังไม่ครบ 180 วัน จะพิจารณาได้หรือไม่

ข้อความระบุข้อยกเว้นเฉพาะกรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบระยะเวลา เนื่องจากโรคร้ายแรงนี้หรือผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้ กรณีอื่นไม่ควรสรุปเพิ่มเติมจากข้อมูลที่มี

แพทย์ทั่วไปวินิจฉัยได้หรือไม่

บทความนี้ไม่ให้คำวินิจฉัยทางการแพทย์ แต่ในด้านเงื่อนไขสัญญา ข้อความที่นำมาอ้างอิงระบุผู้วินิจฉัยว่าเป็นอายุรแพทย์ประสาทวิทยา หรือ Neurologist โดยเฉพาะ

มีเอกสารครบตามรายการนี้แล้วหมายความว่าจะได้รับผลประโยชน์หรือไม่

ยังไม่สามารถยืนยันได้ รายการในบทความช่วยอธิบายองค์ประกอบตามข้อความที่ได้รับเท่านั้น การพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับความถูกต้องของเอกสาร ข้อเท็จจริง ข้อยกเว้น และเงื่อนไขทั้งหมดในกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท