เงื่อนไขเคลมโรคมัลติเพิล สะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis) ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมโรคมัลติเพิล สะเคลอโรสิส ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิงกำหนดว่าต้องมีลักษณะ “ครบทุกข้อ” ซึ่งในข้อความที่ได้รับมี 2 ข้อ ได้แก่ การวินิจฉัยและยืนยันอย่างชัดเจนจากอายุรแพทย์ประสาทวิทยา และการมีความบกพร่องทางระบบประสาทหลายส่วนต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน โดยมีกรณีเว้นแต่ตามถ้อยคำในสัญญา

บทความนี้เป็นการสรุปและอธิบายข้อความจากสัญญาที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท และไม่ใช่คำยืนยันว่าจะได้รับหรือไม่ได้รับสินไหม ผลการพิจารณาจริงต้องอาศัยกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ ข้อเท็จจริง และเอกสารทั้งหมด

คำตอบสรุป: ต้องครบกี่ข้อ

• ต้องครบทุกข้อ โดยข้อความที่ได้รับระบุไว้ทั้งหมด 2 ข้อ
• ต้องได้รับการวินิจฉัยและยืนยันอย่างชัดเจนจากอายุรแพทย์ประสาทวิทยาว่าเป็น Definite Multiple Sclerosis ตามเกณฑ์การวินิจฉัยทางการแพทย์
• ต้องมีความบกพร่องทางระบบประสาทหลายส่วนของร่างกายต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วันนับจากวันที่เริ่มมีอาการ เว้นแต่เป็นกรณีที่เข้าเงื่อนไขเรื่องการเสียชีวิตตามข้อความในสัญญา

ดังนั้น การมีเพียงคำวินิจฉัยว่าเป็น Multiple Sclerosis ยังไม่ครอบคลุมองค์ประกอบทั้งหมดของคำนิยามที่ส่งมา เพราะยังต้องพิจารณาเงื่อนไขข้อที่ 2 ร่วมด้วย

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์ หัวข้อ 3.8S โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis)

หมายถึง กลุ่มอาการทางระบบประสาท ซึ่งมีลักษณะดังนี้ครบทุกข้อ

1. ได้รับการวินิจฉัยและยืนยันอย่างชัดเจนจากอายุรแพทย์ประสาทวิทยา (Neurologist) ถึงการเป็นโรค Multiple Sclerosis ชนิด Definite Multiple Sclerosis ตามเกณฑ์การวินิจฉัยทางการแพทย์
2. มีความบกพร่องทางระบบประสาทหลายส่วนของร่างกายต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วันนับตั้งแต่วันที่เริ่มมีอาการ เว้นแต่ ผู้เอาประกันภัยได้เสียชีวิตลงก่อนครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าวด้วยโรคร้ายแรงหรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

ตารางสรุปเงื่อนไขโรค Multiple Sclerosis

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

เงื่อนไขข้อที่ 1 ต้องให้แพทย์สาขาใดวินิจฉัย

คำนิยามระบุเฉพาะเจาะจงว่าผู้วินิจฉัยและยืนยันต้องเป็น อายุรแพทย์ประสาทวิทยา หรือ Neurologist และต้องยืนยันอย่างชัดเจนว่าเป็นโรค Multiple Sclerosis ชนิด Definite Multiple Sclerosis ตามเกณฑ์การวินิจฉัยทางการแพทย์

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุชื่อเกณฑ์การวินิจฉัยหรือชื่อผลตรวจเฉพาะ จึงไม่ควรเติมชื่อเกณฑ์หรือผลตรวจอื่นเข้าไปโดยไม่มีเอกสารต้นฉบับรองรับ

Definite Multiple Sclerosis หมายถึงอะไรในบทความนี้

ในบริบทของบทความนี้ คำว่า Definite Multiple Sclerosis เป็นถ้อยคำที่ปรากฏในสัญญา เพื่อกำหนดว่าการวินิจฉัยต้องได้รับการยืนยันอย่างชัดเจนตามเกณฑ์ทางการแพทย์ บทความนี้ไม่สามารถระบุรายละเอียดของเกณฑ์ดังกล่าวเพิ่มเติมได้ เพราะข้อมูลที่ได้รับไม่ได้ให้รายละเอียดส่วนนั้นไว้

เงื่อนไข 180 วันนับจากวันใด

ตามข้อความในสัญญา ระยะเวลาอย่างน้อย 180 วันให้นับตั้งแต่ วันที่เริ่มมีอาการ และความบกพร่องทางระบบประสาทหลายส่วนของร่างกายต้องเกิดขึ้นต่อเนื่องกันตลอดช่วงเวลาที่กำหนด

ข้อความที่ได้รับไม่ได้กำหนดจำนวนส่วนของร่างกาย ตำแหน่งของความบกพร่อง หรือวิธีนับความต่อเนื่องโดยละเอียด ประเด็นเหล่านี้จึงต้องพิจารณาจากข้อมูลทางการแพทย์และกรมธรรม์ฉบับจริง

กรณีเสียชีวิตก่อนครบ 180 วัน

ในข้อที่ 2 มีคำว่า “เว้นแต่” สำหรับกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบระยะเวลาดังกล่าวด้วยโรคร้ายแรง หรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้ อย่างไรก็ตาม ข้อความนี้ไม่ใช่คำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม ยังต้องพิจารณาความเชื่อมโยงทางการแพทย์ เอกสาร และเงื่อนไขอื่นของกรมธรรม์ฉบับจริง

ใช้ผลตรวจหรือหลักฐานอะไรบ้าง

ข้อความคำนิยามที่ได้รับไม่ได้ระบุชื่อผลตรวจเฉพาะ และไม่ได้ให้รายการเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมโดยตรง จากเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ เอกสารทางการแพทย์ที่นำมาพิจารณาควรช่วยยืนยันประเด็นต่อไปนี้

• การวินิจฉัยและย-block-list”} –>
  • การวินิจฉัยและยืนยันอย่างชัดเจนจากอายุรแพทย์ประสาทวิทยาว่าเป็น Definite Multiple Sclerosis ตามเกณฑ์การวินิจฉัยทางการแพทย์
  • วันที่เริ่มมีอาการ ลักษณะความบกพร่องทางระบบประสาทหลายส่วน และความต่อเนื่องของอาการเป็นเวลาอย่างน้อย 180 วัน
  • หากพิจารณาตามกรณีเว้นแต่เรื่องการเสียชีวิต ต้องมีข้อมูลที่ช่วยพิจารณาความเชื่อมโยงตามถ้อยคำในสัญญา แต่ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารเฉพาะ

  รายการเอกสารที่ต้องใช้จริงอาจมีรายละเอียดมากกว่านี้ จึงควรตรวจสอบจากแบบเรียกร้องสินไหม ข้อกำหนดของบริษัท และกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่

  ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

  ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

  มีการวินิจฉัยและยืนยันอย่างชัดเจนจากอายุรแพทย์ประสาทวิทยาว่าเป็น Definite Multiple Sclerosis ตามเกณฑ์ทางการแพทย์ และข้อมูลทางการแพทย์แสดงความบกพร่องทางระบบประสาทหลายส่วนของร่างกายอย่างต่อเนื่องตั้งแต่วันที่เริ่มมีอาการเป็นเวลาอย่างน้อย 180 วัน

  ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

  มีเอกสารระบุว่าได้รับการวินิจฉัยเป็น Multiple Sclerosis แต่ยังไม่ปรากฏข้อมูลชัดเจนว่าการวินิจฉัยเป็นชนิด Definite Multiple Sclerosis จากอายุรแพทย์ประสาทวิทยา หรือยังไม่มีข้อมูลแสดงความบกพร่องทางระบบประสาทหลายส่วนต่อเนื่องครบระยะเวลาตามคำนิยาม

  ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

  คำถามที่พบบ่อย

  วินิจฉัยว่าเป็น Multiple Sclerosis อย่างเดียวเพียงพอหรือไม่

  ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง ยังไม่ครอบคลุมองค์ประกอบทั้งหมด เพราะข้อความกำหนดให้มีลักษณะครบทุกข้อ นอกจากการวินิจฉัยแล้วยังมีเงื่อนไขเรื่องความบกพร่องทางระบบประสาทหลายส่วนและระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน

  ต้องรอให้ครบ 180 วันทุกกรณีหรือไม่

  ข้อความหลักกำหนดระยะเวลาอย่างน้อย 180 วันนับตั้งแต่วันที่เริ่มมีอาการ แต่มีคำว่า “เว้นแต่” สำหรับกรณีเสียชีวิตตามรายละเอียดในข้อที่ 2 การใช้ข้อยกเว้นดังกล่าวต้องให้บริษัทพิจารณาจากข้อเท็จจริงและเอกสารทั้งหมด

  สัญญาระบุชื่อผลตรวจที่ต้องใช้หรือไม่

  ข้อความที่ได้รับไม่ระบุชื่อผลตรวจเฉพาะ แต่กำหนดให้มีการวินิจฉัยและยืนยันอย่างชัดเจนจากอายุรแพทย์ประสาทวิทยาตามเกณฑ์การวินิจฉัยทางการแพทย์

  เงื่อนไขนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกฉบับหรือไม่

  ไม่สามารถยืนยันได้ เงื่อนไขในบทความนี้มาจากสัญญาเพิ่มเติม AIA Multi-Pay CI แบบ 2021n ประเภทสามัญ ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน กรมธรรม์แบบอื่นหรือรุ่นอื่นอาจใช้คำนิยามแตกต่างกัน

  ---

  แหล่งที่มาของข้อมูล

  เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

  คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

  คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

  คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท