เงื่อนไขเคลมการสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้างหรือตาหนึ่งข้าง (Loss of One Limb or One Eye / Sight)

เงื่อนไขเคลมการสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้างหรือตาหนึ่งข้าง ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง ไม่ได้กำหนดให้ต้องสูญเสียทั้งอวัยวะและการมองเห็นพร้อมกัน แต่ต้องมีองค์ประกอบครบตามทางเลือกใดทางเลือกหนึ่ง ได้แก่ การสูญเสียแขนหรือขาอย่างน้อยหนึ่งข้างตามระดับและความถาวรที่กำหนด หรือการสูญเสียการมองเห็นของตาหนึ่งข้างอย่างถาวรตามเกณฑ์ที่ระบุ

บทความนี้เป็นการสรุปและอธิบายข้อความจากสัญญาที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท และไม่ใช่คำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม การพิจารณาจริงต้องอ้างอิงกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่และเอกสารทั้งหมดที่บริษัทได้รับ

สรุปคำตอบ: ต้องครบกี่ข้อ

คำนิยามใช้คำว่า “ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้” จึงหมายความว่าไม่ต้องครบทั้ง 2 ทางเลือก แต่เมื่อพิจารณาทางเลือกใดแล้ว องค์ประกอบภายในทางเลือกนั้นต้องสอดคล้องกับข้อความที่กำหนด

• ทางเลือกที่ 1: สูญเสียแขนหรือขาอย่างน้อยหนึ่งข้างตามระดับที่ระบุ หรือสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของอวัยวะนั้นอย่างสิ้นเชิงและไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป
• ทางเลือกที่ 2: สูญเสียการมองเห็นของตาหนึ่งข้างอย่างถาวร แก้ไขให้ดีขึ้นไม่ได้ ได้รับการยืนยันจากจักษุแพทย์ และมีผลการมองเห็นตรงตามเกณฑ์ใดเกณฑ์หนึ่ง

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

หัวข้อ 5.3E ระบุชื่อภาวะว่า “การสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้างหรือตาหนึ่งข้าง” หรือ “Loss of One Limb or One Eye / Sight” และกำหนดให้พิจารณาจากข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

1. การสูญเสียแขนหรือขาอย่างน้อยหนึ่งข้าง

สรุปสาระสำคัญจากคำนิยาม:

สูญเสียแขนอย่างน้อยหนึ่งข้างที่ระดับข้อศอกหรือเหนือกว่า หรือสูญเสียขาอย่างน้อยหนึ่งข้างที่ระดับข้อเท้าหรือเหนือกว่า โดยให้หมายรวมถึงการสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานของอวัยวะดังกล่าวอย่างสิ้นเชิง และมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป ซึ่งเป็นผลจากการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บ

2. การสูญเสียการมองเห็นของตาหนึ่งข้าง

สรุปสาระสำคัญจากคำนิยาม:

สูญเสียการมองเห็นของตาหนึ่งข้าง โดยต้องได้รับการยืนยันจากจักษุแพทย์ว่าเป็นการสูญเสียอย่างถาวรและไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ และมีการมองเห็นของตาข้างนั้นน้อยกว่า 3/60 หรือสามารถมองเห็นได้แคบกว่า 10 องศา

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน หัวข้อ 5.3E

ตารางสรุปเงื่อนไขที่ต้องพิจารณา

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

กรณีการสูญเสียแขนหรือขา

คำนิยามไม่ได้พิจารณาเฉพาะการสูญเสียอวัยวะทางกายภาพเท่านั้น แต่ยังให้หมายรวมถึงกรณีที่อวัยวะยังอยู่แต่สูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานอย่างสิ้นเชิงด้วย อย่างไรก็ตาม ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป

1. หากเป็นแขน ระดับการสูญเสียต้องอยู่ที่ข้อศอกหรือเหนือกว่า
2. หากเป็นขา ระดับการสูญเสียต้องอยู่ที่ข้อเท้าหรือเหนือกว่า
3. กรณีสูญเสียการใช้งาน ต้องเป็นการสูญเสียสมรรถภาพอย่างสิ้นเชิง ไม่ใช่เพียงใช้งานได้ลดลงบางส่วน
4. ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป
5. สาเหตุอาจมาจากการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บตามถ้อยคำในคำนิยาม

กรณีการสูญเสียการมองเห็นของตาหนึ่งข้าง

กรณีนี้ต้องดูทั้งความถาวร ผู้ยืนยันผล และค่าการมองเห็น ไม่ควรพิจารณาเฉพาะคำว่า “มองไม่ชัด” หรือ “สายตาลดลง” เพียงอย่างเดียว

1. เป็นการสูญเสียการมองเห็นของตาหนึ่งข้าง
2. เป็นการสูญเสียอย่างถาวรและไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้
3. ต้องได้รับการยืนยันจากจักษุแพทย์ ซึ่งหมายถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านดวงตา
4. ผลต้องเป็นการมองเห็นน้อยกว่า 3/60 หรือ มองเห็นได้แคบกว่า 10 องศา

คำว่า “และ” “หรือ” และ “ข้อใดข้อหนึ่ง” สำคัญอย่างไร

• “ข้อใดข้อหนึ่ง” หมายถึงเลือกพิจารณาทางการสูญเสียแขนหรือขา หรือทางการสูญเสียการมองเห็นตาหนึ่งข้าง ไม่จำเป็นต้องเกิดทั้งสองทางพร้อมกัน
• “และ” หมายถึงองค์ประกอบที่เชื่อมกันต้องได้รับการพิจารณาร่วมกัน เช่น ความถาวร การไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้น และการยืนยันจากจักษุแพทย์
• “หรือ” ระหว่างเกณฑ์การมองเห็นหมายถึงผลน้อยกว่า 3/60 หรือการมองเห็นแคบกว่า 10 องศา โดยเป็นเกณฑ์ทางเลือกภายในเงื่อนไขเรื่องตา

กรณีเคยได้รับผลประโยชน์ระดับต้นถึงปานกลางมาก่อน

ข้อความที่แนบมามีเงื่อนไขเพิ่มเติมสำหรับกรณีที่บริษัทเคยจ่ายผลประโยชน์โรคร้ายแรงระดับต้นถึงระดับปานกลางตามข้อก่อนหน้า และภายหลังผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยโรคร้ายแรงระดับรุนแรงที่ระบุไว้ ได้แก่

• ลำดับโรคที่ 3.11S อัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา (Paralysis)
• ลำดับโรคที่ 5.3S การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ (Loss of Independent Living)
• ลำดับโรคที่ 5.4S การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (Total and Permanent Disability – TPD)
• ลำดับโรคที่ 5.5S ตาบอด (Blindness)

หากโรคร้ายแรงระดับรุนแรงดังกล่าวเกิดจากสาเหตุเดียวกันกับภาวะระดับต้นถึงปานกลางที่เคยได้รับผลประโยชน์ ข้อความในสัญญาระบุให้คำนวณผลประโยชน์ระดับรุนแรงโดยหักผลประโยชน์ระดับต้นถึงปานกลางที่เคยจ่ายแล้วออก

ส่วนกรณีที่ยังไม่เคยได้รับผลประโยชน์ระดับต้นถึงปานกลาง ข้อความที่นำมาอ้างอิงระบุให้จ่ายเฉพาะผลประโยชน์ระดับรุนแรง และไม่สามารถเรียกร้องผลประโยชน์ระดับต้นถึงปานกลางสำหรับกรณีเดียวกันภายหลังได้ ทั้งนี้ การนำเงื่อนไขดังกล่าวมาใช้ต้องพิจารณาตามโรคร้ายแรงระดับรุนแรงที่ได้รับการวินิจฉัย ข้อเท็จจริง และกรมธรรม์ฉบับจริง

หลักฐานสำคัญควรแสดงข้อมูลอะไร

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมเป็นรายฉบับ แต่ระบุข้อมูลสำคัญที่ต้องได้รับการยืนยันทางการแพทย์ ดังนี้

• กรณีแขนหรือขา: ข้อมูลระดับของการสูญเสีย หรือข้อมูลที่แสดงว่าสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานอย่างสิ้นเชิง รวมถึงข้อบ่งชี้ว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป
• กรณีตาหนึ่งข้าง: คำยืนยันจากจักษุแพทย์เรื่องความถาวรและการไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้น พร้อมผลการมองเห็นน้อยกว่า 3/60 หรือผลที่แสดงว่ามองเห็นได้แคบกว่า 10 องศา
• กรณีเกี่ยวข้องกับผลประโยชน์ระดับรุนแรง: ข้อเท็จจริงและหลักฐานที่ใช้พิจารณาว่าภาวะระดับรุนแรงเกิดจากสาเหตุเดียวกันกับภาวะที่เคยได้รับผลประโยชน์มาก่อนหรือไม่

รายการแบบฟอร์ม รายงาน หรือเอกสารที่ต้องยื่นจริงอาจกำหนดอยู่ในข้อกำหนดการเรียกร้องสินไหมหรือส่วนอื่นของกรมธรรม์ ซึ่งไม่ได้อยู่ในข้อมูลที่ได้รับสำหรับบทความนี้

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

• มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ว่าขาข้างหนึ่งสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานอย่างสิ้นเชิง ไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป และเกิดจากการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บ
• จักษุแพทย์ยืนยันว่าตาข้างหนึ่งสูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร แก้ไขให้ดีขึ้นไม่ได้ และมีค่าการมองเห็น 2/60 ซึ่งน้อยกว่า 3/60

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

• เอกสารระบุเพียงว่าแขนใช้งานได้น้อยลง แต่ยังไม่แสดงว่าเป็นการสูญเสียสมรรถภาพอย่างสิ้นเชิงหรือไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป
• มีอาการมองเห็นลดลงในตาข้างหนึ่ง แต่ยังไม่มีคำยืนยันจากจักษุแพทย์เรื่องความถาวร หรือไม่มีผลวัดตามเกณฑ์ที่คำนิยามระบุ

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องสูญเสียทั้งแขน ขา และตาจึงจะเข้าเงื่อนไขหรือไม่

ไม่จำเป็นตามถ้อยคำที่นำมาอ้างอิง เพราะคำนิยามใช้คำว่า “ข้อใดข้อหนึ่ง” จึงพิจารณาระหว่างทางเลือกการสูญเสียแขนหรือขา กับทางเลือกการสูญเสียการมองเห็นตาหนึ่งข้าง

อวัยวะยังอยู่ แต่ใช้งานไม่ได้อย่างสิ้นเชิง อาจอยู่ในคำนิยามหรือไม่

คำนิยามระบุให้หมายรวมถึงการสูญเสียสมรรถภาพในการใช้งานอย่างสิ้นเชิง แต่ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ชัดเจนว่าไม่สามารถกลับมาใช้งานได้อีกต่อไป ไม่ใช่เพียงการใช้งานลดลงบางส่วน

หากผลการมองเห็นเท่ากับ 3/60 ถือว่าตรงกับเกณฑ์หรือไม่

ถ้อยคำที่นำมาอ้างอิงใช้คำว่า “น้อยกว่า 3/60” ไม่ใช่ “3/60 หรือน้อยกว่า” ดังนั้นผลที่เท่ากับ 3/60 ไม่ใช่ถ้อยคำเดียวกับเกณฑ์น้อยกว่า 3/60 อย่างไรก็ตาม ยังต้องตรวจสอบผลการมองเห็นด้านอื่น ข้อความในกรมธรรม์ฉบับจริง และเอกสารทั้งหมดประกอบกัน

บทความนี้เป็นรายการเอกสารที่ต้องใช้เคลมทั้งหมดหรือไม่

ไม่ใช่ ข้อมูลที่ได้รับมีเฉพาะคำนิยามและเงื่อนไขบางส่วน จึงสรุปได้เพียงข้อมูลทางการแพทย์ที่คำนิยามกล่าวถึง ส่วนรายการเอกสารที่ต้องยื่นจริงควรตรวจสอบจากข้อกำหนดการเรียกร้องสินไหม กรมธรรม์ฉบับจริง และคำขอเอกสารของบริษัท

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท