เงื่อนไขเคลมโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิงต้องมีองค์ประกอบครบทั้ง 4 ข้อ ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง โดยต้องเป็นโรคเบาหวานในขณะที่ได้รับการวินิจฉัย มีระดับการมองเห็นของตาทั้งสองข้างตามเกณฑ์ ได้รับการรักษาด้วยวิธีที่ระบุ และการวินิจฉัย การวัดระดับการมองเห็น รวมถึงการรักษาต้องดำเนินการโดยจักษุแพทย์ตามเงื่อนไขในสัญญา

ส่วนวิธีการรักษาใช้คำว่า “หรือ” จึงหมายถึงการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งที่ระบุ ไม่จำเป็นต้องทำครบทุกวิธี อย่างไรก็ตาม เงื่อนไขหลักทั้ง 4 ข้อยังคงต้องครบ และผลการพิจารณาจริงต้องอาศัยข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่

บทความนี้เป็นบทความสรุปและคำอธิบายจากตัวแทน เพื่อช่วยให้เข้าใจข้อความในสัญญาได้ง่ายขึ้น ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัทหรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์:

“หมายถึง การเปลี่ยนแปลงอย่างมากของเส้นเลือดฝอยประสาทตา อันเป็นผลมาจากโรคเบาหวานซึ่งมีลักษณะดังต่อไปนี้ครบทุกข้อ”

1. เป็นโรคเบาหวาน ณ ขณะที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา
2. การมองเห็นของตาทั้งสองข้างน้อยกว่าหรือเท่ากับ 6/18 (Snellen Eye Chart)
3. ได้เข้ารับการรักษาโดยวิธีเลเซอร์หรือการฉีดยาเข้าในวุ้นตาหรือการผ่าตัดวุ้นตา เพื่อบรรเทาความบกพร่องทางสายตา
4. การวินิจฉัยโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา การวัดระดับความรุนแรงของความบกพร่องในการมองเห็น และการรักษาต้องกระทำภายใต้ความจำเป็นทางการแพทย์และข้อบ่งชี้ทางเวชปฏิบัติมาตรฐานปัจจุบันโดยจักษุแพทย์

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

สรุปเงื่อนไขทั้ง 4 ข้อ

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องเป็นโรคเบาหวานในวันที่ได้รับการวินิจฉัย

เงื่อนไขข้อแรกไม่ได้พิจารณาเฉพาะความผิดปกติที่จอประสาทตา แต่กำหนดว่าผู้เอาประกันภัยต้องเป็นโรคเบาหวาน ณ เวลาที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตาด้วย

2. เกณฑ์การมองเห็นต้องพบในตาทั้งสองข้าง

สัญญาระบุคำว่า “ตาทั้งสองข้าง” และกำหนดระดับการมองเห็นไว้ว่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 6/18 ตาม Snellen Eye Chart จึงต้องพิจารณาผลวัดของตาทั้งสองข้าง ไม่ใช่เฉพาะตาข้างใดข้างหนึ่ง

3. วิธีรักษาใช้คำว่า “หรือ”

ในเงื่อนไขข้อที่ 3 มีวิธีรักษา 3 รูปแบบ ได้แก่ เลเซอร์ การฉีดยาเข้าในวุ้นตา หรือการผ่าตัดวุ้นตา การใช้คำว่า “หรือ” หมายถึงมีการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งที่ระบุ ไม่ได้หมายความว่าต้องรับการรักษาครบทั้ง 3 วิธี

อย่างไรก็ตาม การได้รับการรักษาเพียงอย่างเดียวไม่ได้ทำให้เงื่อนไขครบโดยอัตโนมัติ เพราะยังต้องพิจารณาข้อที่ 1 ข้อที่ 2 และข้อที่ 4 ร่วมกันด้วย

4. การวินิจฉัยและการรักษาต้องดำเนินการโดยจักษุแพทย์

สัญญากำหนดให้การวินิจฉัย การวัดระดับความรุนแรงของความบกพร่องในการมองเห็น และการรักษา กระทำภายใต้ความจำเป็นทางการแพทย์และข้อบ่งชี้ทางเวชปฏิบัติมาตรฐานปัจจุบันโดยจักษุแพทย์

คำศัพท์สำคัญในเงื่อนไข

• Snellen Eye Chart: ตารางหรือแผ่นทดสอบที่ใช้วัดระดับการมองเห็น โดยสัญญานี้ระบุเกณฑ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6/18 สำหรับตาทั้งสองข้าง
• การฉีดยาเข้าในวุ้นตา: หนึ่งในวิธีการรักษาที่ระบุไว้ในเงื่อนไขข้อที่ 3
• การผ่าตัดวุ้นตา: หนึ่งในวิธีการรักษาที่ระบุไว้เป็นทางเลือกในเงื่อนไขข้อที่ 3
• จักษุแพทย์: แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านตา ซึ่งสัญญาระบุให้เป็นผู้ดำเนินการวินิจฉัย วัดระดับความบกพร่องในการมองเห็น และรักษาตามเงื่อนไข

หลักฐานควรยืนยันอะไรบ้าง

ข้อความต้นฉบับที่ได้รับไม่ได้ระบุรายชื่อเอกสารหรือแบบฟอร์มที่ต้องใช้ประกอบการเรียกร้องสินไหม จึงไม่สามารถสรุปรายการเอกสารเฉพาะแทนบริษัทได้ แต่ข้อมูลทางการแพทย์ที่นำมาพิจารณาควรทำให้ตรวจสอบองค์ประกอบตามคำนิยามได้ครบถ้วน ดังนี้

• ยืนยันว่าเป็นโรคเบาหวาน ณ ขณะที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา
• แสดงผลวัดการมองเห็นของตาทั้งสองข้างตาม Snellen Eye Chart และสามารถตรวจสอบเกณฑ์ 6/18 ได้
• แสดงว่าได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์ การฉีดยาเข้าในวุ้นตา หรือการผ่าตัดวุ้นตา เพื่อบรรเทาความบกพร่องทางสายตา
• แสดงว่าการวินิจฉัย การประเมินความรุนแรงของการมองเห็น และการรักษาดำเนินการโดยจักษุแพทย์ตามข้อความที่ระบุในสัญญา

ประเภทและจำนวนเอกสารที่ต้องยื่นจริงไม่มีข้อมูลระบุในส่วนคำนิยามที่ได้รับ ผู้เอาประกันภัยจึงควรตรวจสอบข้อกำหนดการเรียกร้องสินไหมในกรมธรรม์ฉบับจริงและเอกสารที่บริษัทแจ้งเพิ่มเติม

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยเป็นโรคเบาหวานในวันที่จักษุแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา ผลวัดการมองเห็นของตาทั้งสองข้างอยู่ในเกณฑ์ที่สัญญาระบุ และได้รับการรักษาด้วยหนึ่งในวิธีที่ระบุภายใต้ความจำเป็นทางการแพทย์ กรณีเช่นนี้มีองค์ประกอบที่สอดคล้องกับคำนิยามหลายส่วน แต่ยังต้องให้บริษัทพิจารณาจากเอกสารและเงื่อนไขทั้งหมดของกรมธรรม์ฉบับจริง

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

มีการวินิจฉัยโรคและมีประวัติการรักษา แต่ข้อมูลที่ส่งมายังไม่แสดงผลวัดการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง หรือยังไม่สามารถตรวจสอบได้ว่าการรักษาเป็นหนึ่งในวิธีที่ระบุ กรณีนี้อาจยังมีหลักฐานไม่ครบสำหรับตรวจสอบองค์ประกอบทั้ง 4 ข้อ

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตาต้องครบกี่ข้อ

ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง ต้องครบทั้ง 4 ข้อ เพราะข้อความในสัญญาระบุว่า “ครบทุกข้อ”

ต้องรักษาครบทั้งเลเซอร์ ฉีดยา และผ่าตัดหรือไม่

ไม่จำเป็นต้องครบทั้ง 3 วิธีตามถ้อยคำที่ได้รับ เพราะสัญญาใช้คำว่า “หรือ” ระหว่างวิธีรักษา แต่ต้องมีการรักษาด้วยอย่างน้อยหนึ่งในวิธีที่ระบุ และต้องพิจารณาเงื่อนไขข้ออื่นร่วมด้วย

ถ้าการมองเห็นเข้าเกณฑ์เพียงข้างเดียวถือว่าครบหรือไม่

คำนิยามระบุชัดถึงการมองเห็นของ “ตาทั้งสองข้าง” หากมีข้อมูลเข้าเกณฑ์เพียงข้างเดียว อาจยังมีองค์ประกอบไม่ครบตามข้อความที่นำมาอ้างอิง ทั้งนี้ต้องให้บริษัทพิจารณาข้อมูลทางการแพทย์ทั้งหมด

ใช้ผลตรวจอะไรเป็นเกณฑ์

ข้อความที่ได้รับระบุผลวัดการมองเห็นด้วย Snellen Eye Chart โดยกำหนดระดับน้อยกว่าหรือเท่ากับ 6/18 สำหรับตาทั้งสองข้าง และไม่ได้ระบุผลตรวจชนิดอื่นไว้ในส่วนคำนิยามนี้

การวินิจฉัยโดยแพทย์ทั่วไปเพียงอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่

คำนิยามระบุจักษุแพทย์สำหรับการวินิจฉัย การวัดระดับความรุนแรงของความบกพร่องในการมองเห็น และการรักษา จึงควรตรวจสอบว่าเอกสารทางการแพทย์แสดงองค์ประกอบส่วนนี้ได้ครบตามข้อความในสัญญา

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท