เงื่อนไขเคลมการผ่าตัดไตออกหนึ่งข้าง ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง ต้องเป็นการผ่าตัดเอาไตหนึ่งข้างออกทั้งหมด กระทำภายใต้ความจำเป็นทางการแพทย์ มีข้อบ่งชี้ทางเวชปฏิบัติมาตรฐานปัจจุบัน และเกิดจากความเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุของผู้เอาประกันภัย โดยไม่รวมการผ่าตัดไตเพื่อการบริจาค

เมื่อแยกข้อความเพื่อให้อ่านง่าย จะมีองค์ประกอบหลัก 4 ส่วนและกรณีไม่รวม 1 ส่วน องค์ประกอบหลักต้องพิจารณาร่วมกัน ส่วนสาเหตุใช้คำว่า “หรือ” จึงเป็นได้ทั้งความเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุอย่างใดอย่างหนึ่ง ทั้งนี้ ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทั้งหมด และกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่

บทความนี้เป็นบทความสรุปและคำอธิบายจากตัวแทน เพื่อช่วยให้เข้าใจข้อความในสัญญา ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัทหรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์ หัวข้อ 4.2E การผ่าตัดไตออกหนึ่งข้าง (Surgical Removal of One Kidney)

หมายถึง การผ่าตัดไตหนึ่งข้างออกทั้งหมด ซึ่งต้องกระทำภายใต้ความจำเป็นทางการแพทย์และข้อบ่งชี้ทางเวชปฏิบัติมาตรฐานปัจจุบัน อันเป็นผลเนื่องมาจากความเจ็บป่วยหรือจากอุบัติเหตุของผู้เอาประกันภัย ทั้งนี้ ไม่รวมถึงการผ่าตัดไตเพื่อการบริจาค

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

ต้องมีองค์ประกอบอะไรบ้าง?

คำนิยามไม่ได้เขียนแยกเป็นข้อเลขลำดับ ตารางต่อไปนี้เป็นการแบ่งข้อความเพื่อช่วยให้อ่านง่าย โดยไม่ได้เพิ่มหรือเปลี่ยนเงื่อนไขจากต้นฉบับ

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

• ต้องเอาไตออกทั้งข้าง: ถ้อยคำในสัญญาใช้คำว่า “ออกทั้งหมด” จึงแตกต่างจากการผ่าตัดหรือตัดไตออกเพียงบางส่วน
• ความจำเป็นและข้อบ่งชี้ต้องพิจารณาร่วมกัน: ข้อความใช้คำว่า “และ” เชื่อมความจำเป็นทางการแพทย์กับข้อบ่งชี้ทางเวชปฏิบัติมาตรฐานปัจจุบัน
• สาเหตุไม่ต้องเกิดพร้อมกันสองอย่าง: การผ่าตัดอาจมีสาเหตุจากความเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุอย่างใดอย่างหนึ่ง เพราะข้อความใช้คำว่า “หรือ”
• การบริจาคไตถูกระบุว่าไม่รวม: แม้จะเป็นการผ่าตัดเอาไตออกหนึ่งข้างทั้งหมด แต่หากเป็นการผ่าตัดเพื่อบริจาค คำนิยามส่วนนี้ระบุว่าไม่รวม

ใช้หลักฐานอะไรประกอบการพิจารณา?

ข้อความคำนิยามที่ได้รับไม่ได้ระบุชื่อเอกสาร แบบฟอร์ม หรือรายงานทางการแพทย์แต่ละชนิด จึงไม่สามารถสรุปรายการเอกสารเรียกร้องสินไหมที่ครบถ้วนได้จากข้อความส่วนนี้เพียงอย่างเดียว

อย่างไรก็ตาม ข้อมูลในเอกสารที่นำมาพิจารณาควรเพียงพอให้ตรวจสอบสาระตามคำนิยามต่อไปนี้

• การผ่าตัดเป็นการนำไตหนึ่งข้างออกทั้งหมด
• เหตุผลที่แสดงถึงความจำเป็นทางการแพทย์
• ข้อบ่งชี้ทางเวชปฏิบัติมาตรฐานปัจจุบันที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด
• สาเหตุของการผ่าตัดว่าเกิดจากความเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุของผู้เอาประกันภัย
• วัตถุประสงค์ของการผ่าตัดว่าไม่ใช่การผ่าตัดไตเพื่อการบริจาค

ข้อจำกัดของข้อมูล: ไม่มีข้อมูลระบุชื่อเอกสารที่ใช้ประกอบการเรียกร้องสินไหมในข้อความที่ได้รับ รายการเอกสารจริงจึงต้องตรวจสอบจากกรมธรรม์ ขั้นตอนเรียกร้องสินไหม และข้อมูลที่บริษัทแจ้งสำหรับกรณีนั้น

คำถามที่พบบ่อย

ตัดไตออกเพียงบางส่วนตรงกับคำนิยามนี้หรือไม่?

คำนิยามนี้ระบุว่าเป็นการผ่าตัดไตหนึ่งข้าง “ออกทั้งหมด” การตัดไตออกเพียงบางส่วนจึงอาจยังไม่สอดคล้องกับถ้อยคำในคำนิยามนี้ อย่างไรก็ตาม ต้องตรวจสอบความคุ้มครองส่วนอื่นและกรมธรรม์ฉบับจริงด้วย

ต้องเกิดจากโรคและอุบัติเหตุพร้อมกันหรือไม่?

ไม่จำเป็นต้องเป็นทั้งสองสาเหตุพร้อมกัน เพราะข้อความใช้คำว่า “หรือ” ระหว่างความเจ็บป่วยกับอุบัติเหตุ จึงหมายถึงสาเหตุอย่างใดอย่างหนึ่งตามข้อเท็จจริงของผู้เอาประกันภัย

การผ่าตัดไตเพื่อบริจาคอยู่ในคำนิยามนี้หรือไม่?

ข้อความที่นำมาอ้างอิงระบุชัดว่าไม่รวมการผ่าตัดไตเพื่อการบริจาค

คำนิยามนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือไม่?

ไม่สามารถยืนยันได้ คำนิยามในบทความนี้นำมาจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญเท่านั้น แบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์อื่นอาจใช้ข้อความแตกต่างกัน

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือน

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท