เงื่อนไขเคลมภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis) ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง ตามสัญญาที่นำมาอ้างอิงต้องมีลักษณะครบทุกข้อ ซึ่งแบ่งเป็น 2 ข้อหลัก ได้แก่ การวินิจฉัยตามเกณฑ์ที่สัญญาระบุโดยอายุรแพทย์โรคข้อ และการมีข้อถูกทำลายหรือผิดรูปร่างอย่างรุนแรงพร้อมผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวันตามเกณฑ์ที่กำหนด

การพบว่าเป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เพียงอย่างเดียวยังไม่เพียงพอที่จะสรุปผลตามคำนิยามนี้ ต้องพิจารณารายละเอียดทางการแพทย์ ระยะเวลาของข้อจำกัด และเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริงร่วมกัน โดยผลการเรียกร้องสินไหมขึ้นอยู่กับการพิจารณาเอกสารทั้งหมดของบริษัท

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

สรุปสาระสำคัญจากคำนิยาม: ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่รุนแรงต้องมีลักษณะดังต่อไปนี้ ครบทุกข้อ

1. เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ตาม American College of Rheumatology และได้รับการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์โรคข้อ (Rheumatologist)
2. มีการทำลายข้อหลายข้อ และ มีการผิดรูปร่างของข้ออย่างมากจำนวนไม่น้อยกว่า 3 ข้อจากข้อต่อที่ระบุ โดยได้รับการยืนยันจากลักษณะทางคลินิกและภาพถ่ายรังสี รวมทั้งมีความผิดปกติทางกายภาพซึ่งส่งผลให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป ต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าวด้วยโรคร้ายแรง หรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน ข้อความที่ได้รับระบุหัวข้อ 4.8S ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง

ตารางสรุปเงื่อนไขที่ต้องครบ

คำว่า ครบทุกข้อ หมายความว่าต้องพิจารณาทั้งข้อที่ 1 และข้อที่ 2 ร่วมกัน ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง ส่วนข้อที่ 2 ยังมีองค์ประกอบย่อยหลายส่วนที่เชื่อมกันด้วยคำว่า “และ”

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

ข้อที่ 1 ต้องมีการวินิจฉัยตามเกณฑ์ที่สัญญาระบุ

ผู้เอาประกันภัยต้องเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ตาม American College of Rheumatology และผู้วินิจฉัยต้องเป็นอายุรแพทย์โรคข้อ หรือ Rheumatologist

ข้อความที่ได้รับไม่ได้แสดงรายละเอียดว่าเกณฑ์ของ American College of Rheumatology ประกอบด้วยอะไรบ้าง บทความนี้จึงไม่เพิ่มเติมเกณฑ์ทางการแพทย์นอกเหนือจากที่ปรากฏในสัญญา

ข้อที่ 2 ต้องพบความเสียหายของข้อและข้อจำกัดในการใช้ชีวิตตามที่กำหนด

คำนิยามกำหนดให้มีการทำลายข้อหลายข้อและมีข้อผิดรูปร่างอย่างมากจำนวนไม่น้อยกว่า 3 ข้อ โดยข้อที่นำมาพิจารณาต้องอยู่ในรายการต่อไปนี้

• ข้อนิ้วมือ
• ข้อมือ
• ข้อศอก
• ข้อเข่า
• ข้อสะโพก
• ข้อเท้า
• กระดูกสันหลังบริเวณคอ
• ข้อนิ้วเท้า

ความผิดปกติของข้อต้องได้รับการยืนยันทั้งจากลักษณะทางคลินิกและภาพถ่ายรังสี การพบความผิดปกติจากส่วนใดส่วนหนึ่งเพียงอย่างเดียวจึงยังไม่ใช่ข้อมูลทั้งหมดที่คำนิยามกล่าวถึง

นอกจากนี้ ความผิดปกติทางกายภาพต้องส่งผลให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป โดยข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุว่ากิจวัตรดังกล่าวประกอบด้วยกิจกรรมใดบ้าง

ข้อจำกัดต้องต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน

ข้อจำกัดในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต้องเกิดต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน ตามข้อความในคำนิยามจึงควรมีข้อมูลที่สามารถแสดงความต่อเนื่องของข้อจำกัดดังกล่าวได้

คำนิยามมีข้อความต่อท้ายว่า เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าวด้วยโรคร้ายแรง หรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้ การใช้ข้อความยกเว้นดังกล่าวต้องพิจารณาจากข้อเท็จจริงและเงื่อนไขทั้งหมดของกรมธรรม์ฉบับจริง

หลักฐานที่คำนิยามกล่าวถึงมีอะไรบ้าง

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมอย่างเป็นทางการ แต่ระบุประเด็นที่ต้องสามารถตรวจสอบได้จากข้อมูลทางการแพทย์ดังต่อไปนี้

• ข้อมูลการวินิจฉัยตามเกณฑ์ของ American College of Rheumatology
• ข้อมูลยืนยันว่าผู้วินิจฉัยเป็นอายุรแพทย์โรคข้อ
• ข้อมูลจากลักษณะทางคลินิกที่แสดงการทำลายข้อและข้อผิดรูปร่าง
• ภาพถ่ายรังสีที่ใช้ยืนยันความผิดปกติของข้อ
• ข้อมูลที่แสดงว่าไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป
• ข้อมูลที่แสดงว่าข้อจำกัดดังกล่าวเกิดต่อเนื่องกันอย่างน้อย 180 วัน

ชื่อแบบฟอร์ม รายงาน หรือเอกสารเพิ่มเติมที่ต้องยื่นไม่ได้ระบุอยู่ในข้อมูลที่ได้รับ จึงควรตรวจสอบข้อกำหนดจากกรมธรรม์ฉบับจริงและรายการเอกสารที่บริษัทแจ้งสำหรับกรณีนั้นโดยเฉพาะ

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

มีการวินิจฉัยตามเกณฑ์ที่สัญญาอ้างถึงโดยอายุรแพทย์โรคข้อ พบการทำลายและการผิดรูปร่างอย่างมากไม่น้อยกว่า 3 ข้อจากรายการที่กำหนด มีทั้งข้อมูลทางคลินิกและภาพถ่ายรังสียืนยัน และมีข้อมูลแสดงข้อจำกัดในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไปต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน กรณีลักษณะนี้มีองค์ประกอบที่สอดคล้องกับข้อความคำนิยามหลายส่วน แต่ยังต้องให้บริษัทพิจารณาเอกสารและเงื่อนไขทั้งหมด

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

มีการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์โรคข้อและมีภาพถ่ายรังสีแสดงความผิดปกติของข้อไม่น้อยกว่า 3 ข้อ แต่ยังไม่มีข้อมูลแสดงว่าไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป หรือยังไม่มีข้อมูลยืนยันความต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน กรณีนี้อาจยังมีหลักฐานไม่ครบทุกองค์ประกอบที่ระบุในคำนิยาม

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องครบกี่ข้อจึงจะมีองค์ประกอบตามคำนิยาม

ต้องครบทุกข้อที่ระบุ ซึ่งมี 2 ข้อหลัก ข้อที่ 1 เป็นเรื่องการวินิจฉัย ส่วนข้อที่ 2 ครอบคลุมความเสียหายของข้อ การยืนยันด้วยข้อมูลทางคลินิกและภาพถ่ายรังสี รวมถึงข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันอย่างน้อย 180 วัน

มีภาพถ่ายรังสีแสดงข้อผิดรูปร่างเพียงอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่

ยังไม่สามารถสรุปจากภาพถ่ายรังสีเพียงอย่างเดียว เพราะคำนิยามยังกำหนดเรื่องการวินิจฉัย ลักษณะทางคลินิก จำนวนข้อที่ได้รับผลกระทบ ข้อจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวัน และระยะเวลาต่อเนื่องด้วย

หากพบข้อผิดรูปร่างไม่น้อยกว่า 3 ข้อ แต่ยังทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง จะถือว่าครบหรือไม่

จากข้อความที่นำมาอ้างอิง องค์ประกอบเรื่องข้อจำกัดในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไปเป็นส่วนหนึ่งของข้อที่ 2 หากยังไม่มีองค์ประกอบส่วนนี้ก็อาจยังมีข้อมูลไม่ครบตามคำนิยาม อย่างไรก็ตาม ผลจริงต้องพิจารณาจากเอกสารทั้งหมด

ระยะเวลา 180 วันเริ่มนับจากวันใด

ข้อความที่ได้รับระบุเพียงว่าต้องต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 180 วัน แต่ไม่ได้ระบุวิธีเลือกวันเริ่มต้นหรือวิธีจัดทำหลักฐาน จึงไม่ควรกำหนดวิธีนับขึ้นเอง ต้องตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาจากเอกสารทางการแพทย์

คำนิยามนี้ใช้กับกรมธรรม์ทุกแบบหรือไม่

ไม่สามารถยืนยันได้ คำนิยามที่บทความนี้นำมาอธิบายมาจากสัญญาเพิ่มเติมแบบ 2021n ประเภทสามัญเท่านั้น กรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจใช้ข้อความหรือเงื่อนไขต่างกัน

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท