เงื่อนไขเคลมโรคไข้รูมาติกที่ทำให้หัวใจผิดปกติ ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมโรคไข้รูมาติกที่ทำให้หัวใจผิดปกติตามสัญญาที่นำมาอ้างอิง กำหนดให้มีลักษณะทางการแพทย์ครบทั้ง 2 ข้อ และมีเงื่อนไขเพิ่มเติมว่าโรคต้องเกิดขึ้นครั้งแรก รวมถึงได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

หลักฐานสำคัญที่ระบุไว้ในข้อความ ได้แก่ การยืนยันจากอายุรแพทย์โรคหัวใจหรือกุมารแพทย์โรคหัวใจ และผลตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง หรือ Echocardiogram อย่างไรก็ตาม ผลการเรียกร้องสินไหมต้องให้บริษัทพิจารณาจากกรมธรรม์ฉบับจริงและเอกสารทั้งหมด

โรคนี้ต้องครบกี่ข้อ

ข้อความในสัญญาใช้คำว่า “ครบทุกข้อ” จึงต้องพิจารณาเงื่อนไขทางการแพทย์ทั้ง 2 ข้อร่วมกัน ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง นอกจากนี้ยังต้องตรวจสอบเงื่อนไขเรื่องวันที่เกิดโรคและวันที่ได้รับการวินิจฉัยหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกด้วย

ตารางนี้เป็นการสรุปเพื่อช่วยให้อ่านง่าย ไม่ใช่ข้อความที่ใช้แทนคำนิยามในกรมธรรม์

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์

หมายถึง ไข้รูมาติกชนิดเฉียบพลัน โดยมีลักษณะดังต่อไปนี้ครบทุกข้อ

1. มีข้อวินิจฉัยครบตามเกณฑ์ของ American Heart Association และได้รับการยืนยันจากอายุรแพทย์โรคหัวใจหรือกุมารแพทย์โรคหัวใจ
2. มีความผิดปกติปานกลางอย่างน้อย หนึ่งลิ้นหัวใจอันเป็นผลมาจากไข้รูมาติกโดยประเมินจากผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง (Echocardiogram)

เงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ที่ปรากฏต่อจากคำนิยาม

บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ในข้อนี้ ภายใต้เงื่อนไขว่า วันที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ว่าการเจ็บป่วยเป็นโรคร้ายแรงนี้ได้เกิดขึ้นครั้งแรกก่อนที่ผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

ส่วนต่อไปนี้เป็นคำอธิบายเพื่อช่วยให้เข้าใจข้อความในสัญญา ไม่ใช่ข้อความตามกรมธรรม์หรือคำตัดสินผลการเรียกร้องสินไหม

1. ต้องมีการวินิจฉัยตามเกณฑ์ที่กำหนด

การระบุว่าเป็นโรคไข้รูมาติกเพียงอย่างเดียวยังไม่ใช่องค์ประกอบทั้งหมด ข้อวินิจฉัยต้องครบตามเกณฑ์ของ American Heart Association และต้องได้รับการยืนยันจากอายุรแพทย์โรคหัวใจหรือกุมารแพทย์โรคหัวใจ

ข้อความที่ได้รับไม่ได้แสดงรายละเอียดว่าเกณฑ์ของ American Heart Association ประกอบด้วยหัวข้อใดบ้าง บทความนี้จึงไม่เพิ่มเติมเกณฑ์ย่อยขึ้นเอง

2. ต้องพบความผิดปกติของลิ้นหัวใจในระดับที่กำหนด

ต้องพบความผิดปกติระดับปานกลางในลิ้นหัวใจอย่างน้อย 1 ลิ้น และความผิดปกตินั้นต้องเป็นผลจากไข้รูมาติก โดยประเมินจากผลตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง หรือ Echocardiogram

คำว่า “อย่างน้อยหนึ่งลิ้นหัวใจ” หมายถึงต้องพบในลิ้นหัวใจหนึ่งลิ้นหรือมากกว่า แต่ข้อความยังคงกำหนดระดับความผิดปกติไว้ที่ระดับปานกลาง

3. ต้องตรวจสอบวันที่เกิดโรคและวันที่วินิจฉัยครั้งแรก

เงื่อนไขระบุถึงวันที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ โดยโรคร้ายแรงนี้ต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

ข้อความส่วนนี้กล่าวถึงวันที่วินิจฉัยหรือยืนยันเป็นครั้งแรก ไม่ได้ระบุในข้อความที่ได้รับว่าต้องยื่นคำเรียกร้องสินไหมก่อนอายุ 17 ปี การตรวจสอบรายละเอียดเรื่องกำหนดเวลายื่นเอกสารต้องอ้างอิงข้อกำหนดส่วนอื่นในกรมธรรม์ฉบับจริง

หลักฐานทางการแพทย์ที่ข้อความนี้ระบุ

• ข้อวินิจฉัยที่ครบตามเกณฑ์ของ American Heart Association
• การยืนยันจากอายุรแพทย์โรคหัวใจหรือกุมารแพทย์โรคหัวใจ
• ผลตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง หรือ Echocardiogram
• ข้อมูลวันที่ได้รับการวินิจฉัยหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรก เพื่อใช้พิจารณาเงื่อนไขก่อนอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

ข้อมูลที่ได้รับไม่มีรายการเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมแบบครบชุด จึงไม่สามารถระบุชื่อแบบฟอร์ม ใบรับรอง หรือเอกสารอื่นเพิ่มเติมได้ ควรตรวจสอบรายการเอกสารจากช่องทางที่เกี่ยวข้องก่อนยื่นคำเรียกร้อง

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุครบ 17 ปี โดยข้อวินิจฉัยครบตามเกณฑ์ที่สัญญาระบุ ได้รับการยืนยันจากกุมารแพทย์โรคหัวใจ และผล Echocardiogram พบความผิดปกติระดับปานกลางในลิ้นหัวใจอย่างน้อย 1 ลิ้นจากไข้รูมาติก กรณีลักษณะนี้มีองค์ประกอบเบื้องต้นสอดคล้องกับข้อความที่นำมาอ้างอิง แต่ยังต้องให้บริษัทตรวจสอบเอกสารและเงื่อนไขทั้งหมด

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

มีประวัติเป็นไข้รูมาติก แต่ยังไม่มีการยืนยันจากอายุรแพทย์โรคหัวใจหรือกุมารแพทย์โรคหัวใจ หรือผล Echocardiogram ยังไม่แสดงความผิดปกติระดับปานกลางในลิ้นหัวใจอย่างน้อย 1 ลิ้น กรณีนี้อาจยังมีหลักฐานไม่ครบตามองค์ประกอบที่ปรากฏในคำนิยาม

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องครบทั้ง 2 ข้อหรือเลือกเพียงข้อเดียวได้

ต้องพิจารณาครบทั้ง 2 ข้อ เพราะคำนิยามใช้คำว่า “ครบทุกข้อ” และยังมีเงื่อนไขเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเกิดโรคและการวินิจฉัยครั้งแรกก่อนอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์

เป็นไข้รูมาติกอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่

ยังไม่เพียงพอตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง เพราะต้องมีข้อวินิจฉัยครบตามเกณฑ์ที่กำหนด และต้องพบความผิดปกติระดับปานกลางในลิ้นหัวใจอย่างน้อย 1 ลิ้นจากไข้รูมาติกด้วย

มีผล Echocardiogram อย่างเดียวเพียงพอหรือไม่

ผล Echocardiogram เป็นหลักฐานที่ระบุสำหรับประเมินความผิดปกติของลิ้นหัวใจ แต่ยังต้องมีข้อวินิจฉัยตามเกณฑ์ American Heart Association และการยืนยันจากแพทย์เฉพาะทางตามที่สัญญากำหนด

ต้องยื่นเคลมก่อนอายุ 17 ปีหรือไม่

ข้อความที่ได้รับกำหนดเรื่องวันที่โรคเกิดขึ้นครั้งแรกและวันที่ได้รับการวินิจฉัยและหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกก่อนอายุครบ 17 ปีบริบูรณ์ แต่ไม่ได้ระบุในข้อความส่วนนี้ว่าต้องยื่นเอกสารก่อนอายุ 17 ปี จึงต้องตรวจสอบข้อกำหนดเรื่องการแจ้งและยื่นคำเรียกร้องจากกรมธรรม์ฉบับจริงเพิ่มเติม

เงื่อนไขนี้ใช้กับกรมธรรม์ทุกแบบหรือไม่

ไม่สามารถสรุปเช่นนั้นได้ บทความนี้อ้างอิงเฉพาะสัญญาเพิ่มเติม AIA Multi-Pay CI แบบ 2021n ประเภทสามัญจากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน คำนิยามของแบบสัญญาหรือรุ่นอื่นอาจแตกต่างกัน

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท