เงื่อนไขเคลมโรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke) ต้องมีอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมโรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตันตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง มีองค์ประกอบหลัก 3 ส่วนที่ต้องพิจารณาร่วมกัน ได้แก่ เกิดความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างเฉียบพลันจากสาเหตุที่ระบุ มีความพิการทางระบบประสาทต่อเนื่องอย่างน้อย 45 วันโดยไม่นับอาการชา และมีผล CT Scan หรือ MRI ยืนยันการเปลี่ยนแปลงใหม่

กรณีผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบระยะเวลา 45 วัน คำนิยามมีข้อยกเว้นไว้เมื่อการเสียชีวิตเกิดจากโรคร้ายแรงในข้อนี้หรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรง อย่างไรก็ตาม ผลการพิจารณาจริงต้องอาศัยข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่

บทความนี้เป็นบทความสรุปและคำอธิบายจากตัวแทน ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท และไม่ได้ยืนยันผลการเรียกร้องสินไหมในแต่ละกรณี

สรุปเงื่อนไขสำคัญที่ต้องพิจารณา

ข้อควรเข้าใจ: การแบ่งออกเป็น 3 องค์ประกอบข้างต้นเป็นการเรียบเรียงเพื่อช่วยให้อ่านง่าย เอกสารต้นฉบับไม่ได้ใช้ถ้อยคำว่า “ครบทั้ง 3 ข้อ” โดยตรง แต่ข้อความกำหนดเงื่อนไขเหล่านี้ต่อเนื่องกันภายในคำนิยามเดียว

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์

หมายถึง การเกิดความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างเฉียบพลัน อันมีสาเหตุมาจากโรคหลอดเลือดสมองอันเนื่องมาจากการอุดตัน (Cerebral Thrombosis) หรือการแตก (Intracerebral Haemorrhage) หรือการอุดตันโดยลิ่มเลือดจากหัวใจหรือหลอดเลือดนอกกะโหลกศีรษะ (Extracranial Embolism) โดยมีหลักฐานการตรวจพบความพิการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่องกัน (ไม่รวมถึงอาการชา) เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 45 วันนับจากวันที่วินิจฉัย การวินิจฉัยต้องยืนยันด้วยการตรวจพบการเปลี่ยนแปลงใหม่ของภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) หรือภาพคลื่นแม่เหล็ก (MRI) เว้นแต่ ผู้เอาประกันภัยได้เสียชีวิตลงก่อนครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าวด้วยโรคร้ายแรงหรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้

ทั้งนี้ ไม่รวมถึงโรคเนื้อเยื่อสมองขาดเลือด (Infarction) หรือเลือดออกในกะโหลกศีรษะ อันเนื่องจากการได้รับการบาดเจ็บภายนอก และโรคสมองขาดเลือดแบบชั่วคราว (Transient Ischemic Attack หรือ Reversible Ischemic Neurological Deficit)

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องเกิดความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างเฉียบพลัน

จุดเริ่มต้นของคำนิยามคือ ต้องเกิดความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างเฉียบพลัน และต้องมีสาเหตุมาจากโรคหลอดเลือดสมองตามประเภทที่ข้อความระบุ

• Cerebral Thrombosis คือการอุดตันของหลอดเลือดสมองตามถ้อยคำในคำนิยาม
• Intracerebral Haemorrhage คือการแตกหรือมีเลือดออกภายในเนื้อสมองตามถ้อยคำในคำนิยาม
• Extracranial Embolism ในคำนิยามนี้กล่าวถึงการอุดตันโดยลิ่มเลือดจากหัวใจหรือหลอดเลือดนอกกะโหลกศีรษะ

2. ต้องมีความพิการทางระบบประสาทต่อเนื่องอย่างน้อย 45 วัน

คำนิยามไม่ได้พิจารณาเฉพาะการได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองเท่านั้น แต่ยังต้องมีหลักฐานตรวจพบความพิการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 45 วันนับจากวันที่วินิจฉัย

ข้อความระบุชัดว่าไม่นับอาการชาเป็นความพิการทางระบบประสาทสำหรับเงื่อนไขส่วนนี้ ดังนั้น การมีเพียงอาการชาอย่างเดียวไม่ตรงกับหลักฐานที่คำนิยามกำหนดไว้

ข้อกำหนด 45 วันนี้ไม่ควรเรียกว่า “ระยะรอคอย” เพราะข้อความที่ได้รับกำลังกล่าวถึงระยะเวลาที่ต้องตรวจพบความพิการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่องหลังการวินิจฉัย

คำนิยามยังระบุข้อยกเว้นสำหรับกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบระยะเวลาดังกล่าว หากการเสียชีวิตเกิดจากโรคร้ายแรงในข้อนี้หรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงดังกล่าว

3. ต้องมี CT Scan หรือ MRI ยืนยันการเปลี่ยนแปลงใหม่

การวินิจฉัยต้องมีภาพตรวจยืนยันว่าพบการเปลี่ยนแปลงใหม่ โดยคำนิยามใช้คำว่า “หรือ” ระหว่าง CT Scan และ MRI จึงไม่ได้ระบุว่าต้องมีผลตรวจทั้งสองชนิดพร้อมกัน

• CT Scan คือภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตามคำที่ใช้ในสัญญา
• MRI คือภาพคลื่นแม่เหล็กตามคำที่ใช้ในสัญญา
• ผลตรวจต้องแสดงการเปลี่ยนแปลงใหม่ ไม่ใช่เพียงมีประวัติความผิดปกติเดิมโดยไม่มีหลักฐานการเปลี่ยนแปลงใหม่ตามที่คำนิยามระบุ

ภาวะใดที่คำนิยามนี้ไม่รวม

• โรคเนื้อเยื่อสมองขาดเลือดหรือเลือดออกในกะโหลกศีรษะที่เกิดจากการได้รับบาดเจ็บภายนอก
• โรคสมองขาดเลือดแบบชั่วคราว หรือ Transient Ischemic Attack
• Reversible Ischemic Neurological Deficit ตามถ้อยคำที่ระบุอยู่ในส่วนไม่รวมของคำนิยาม

รายการข้างต้นเป็นเฉพาะสิ่งที่ปรากฏในข้อความคำนิยามที่ได้รับ ไม่ใช่รายการข้อยกเว้นทั้งหมดของกรมธรรม์ เพราะอาจมีข้อกำหนดหรือข้อยกเว้นในส่วนอื่นของสัญญาที่ไม่ได้อยู่ในภาพต้นฉบับนี้

หลักฐานอะไรที่คำนิยามระบุไว้

1. หลักฐานการตรวจพบความพิการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่อง โดยไม่รวมอาการชา
2. หลักฐานว่าความพิการดังกล่าวต่อเนื่องอย่างน้อย 45 วันนับจากวันที่วินิจฉัย เว้นแต่เข้ากรณีเสียชีวิตก่อนครบกำหนดตามที่คำนิยามระบุ
3. ผล CT Scan หรือ MRI ที่ยืนยันว่าพบการเปลี่ยนแปลงใหม่

ข้อมูลที่ยังไม่มี: เอกสารต้นฉบับที่ได้รับไม่ได้ระบุรายการเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมทั้งหมด เช่น แบบฟอร์มหรือเอกสารธุรการ จึงไม่ควรสรุปรายการเหล่านั้นเพิ่มเติมโดยไม่มีข้อมูลจากส่วนที่เกี่ยวข้องของกรมธรรม์หรือข้อกำหนดการยื่นเคลม

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยว่ามีความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างเฉียบพลันจากสาเหตุหนึ่งที่ระบุในคำนิยาม มีหลักฐานตรวจพบความพิการทางระบบประสาทที่ไม่ใช่อาการชาต่อเนื่องอย่างน้อย 45 วัน และมีผล CT Scan หรือ MRI แสดงการเปลี่ยนแปลงใหม่ กรณีลักษณะนี้มีองค์ประกอบเบื้องต้นสอดคล้องกับส่วนสำคัญของคำนิยาม แต่ยังต้องให้บริษัทพิจารณาเอกสารและเงื่อนไขทั้งหมด

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

หากมีเพียงอาการชา ยังไม่มีหลักฐานว่าความพิการทางระบบประสาทต่อเนื่องครบระยะเวลาที่กำหนด หรือยังไม่มีผล CT Scan หรือ MRI ที่ยืนยันการเปลี่ยนแปลงใหม่ กรณีดังกล่าวอาจยังมีหลักฐานไม่ครบตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตันต้องครบกี่ข้อ

เอกสารต้นฉบับไม่ได้ใช้คำว่า “ครบทั้ง 3 ข้อ” แต่เมื่อแยกโครงสร้างเพื่อทำความเข้าใจ จะมี 3 องค์ประกอบหลักที่เชื่อมต่อกัน ได้แก่ ลักษณะและสาเหตุของโรค ความพิการทางระบบประสาทต่อเนื่องตามระยะเวลาที่กำหนด และภาพ CT Scan หรือ MRI ที่ยืนยันการเปลี่ยนแปลงใหม่

ต้องมีทั้ง CT Scan และ MRI หรือไม่

ตามข้อความที่นำมาอ้างอิง ใช้คำว่า CT Scan “หรือ” MRI จึงไม่ได้ระบุว่าต้องมีผลตรวจทั้งสองชนิด แต่ผลตรวจที่ใช้ต้องยืนยันการเปลี่ยนแปลงใหม่ตามคำนิยาม

ระยะเวลา 45 วันคือระยะรอคอยหรือไม่

ไม่ควรตีความว่าเป็นระยะรอคอยจากข้อมูลส่วนนี้ เพราะ 45 วันเป็นระยะเวลาที่คำนิยามกำหนดให้ตรวจพบความพิการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่องนับจากวันที่วินิจฉัย

โรคสมองขาดเลือดชั่วคราวหรือ TIA อยู่ในคำนิยามนี้หรือไม่

ไม่อยู่ในคำนิยามที่นำมาอ้างอิง เพราะข้อความระบุ Transient Ischemic Attack และ Reversible Ischemic Neurological Deficit ไว้ในส่วนที่ไม่รวม

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท