เงื่อนไขเคลมโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่รักษาด้วยการสวนหลอดเลือดหัวใจ ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง ต้องพิจารณาร่วมกันทั้งการทำหัตถการรักษาหลอดเลือดหัวใจและระดับการตีบของหลอดเลือดเส้นที่ระบุ โดยการตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยภาพรังสีเพื่อวินิจฉัยเพียงอย่างเดียวไม่รวมอยู่ในคำนิยามนี้

โรคนี้ใช้ชื่อภาษาอังกฤษว่า Coronary Artery Disease Requiring Angioplasty การจะมีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยามหรือไม่ ต้องตรวจสอบข้อเท็จจริงและข้อมูลทางการแพทย์ของผู้เอาประกันภัยแต่ละราย ไม่สามารถพิจารณาจากคำว่า “สวนหัวใจ” เพียงคำเดียวได้

โรคนี้เคลมได้เมื่อไร

เมื่ออ่านคำนิยามส่วนที่ได้รับ สามารถแยกประเด็นที่ต้องตรวจสอบเบื้องต้นออกเป็น 2 องค์ประกอบหลัก และมีข้อไม่รวมอีก 1 ประเด็น ดังนี้

1. มีการทำหัตถการรักษาหลอดเลือดหัวใจตามวิธีที่คำนิยามระบุ เช่น การขยายหลอดเลือดหัวใจ การใส่อุปกรณ์ค้ำหลอดเลือดหัวใจ เลเซอร์ หรือหัตถการอื่นที่ทำในหลอดเลือดแดงหัวใจ
2. หลอดเลือดหัวใจที่พบการตีบมีตำแหน่งและระดับการตีบถึงเกณฑ์ที่กำหนดสำหรับหลอดเลือดเส้นนั้น

ข้อไม่รวมที่ปรากฏในข้อความนี้: การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยภาพรังสี หรือ Diagnostic Angiography เพียงอย่างเดียว ไม่รวมอยู่ในคำนิยามโรคนี้

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์

หมายถึง การขยายเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจที่อุดตัน โดยวิธีการขยายหลอดเลือดหัวใจ (Angioplasty) การใส่อุปกรณ์ค้ำหลอดเลือดหัวใจ (Stent Insertion) เลเซอร์ (Laser) หรือหัตถการอื่นๆ ที่ทำในหลอดเลือดแดงหัวใจ (Other Intra-Arterial Procedures) หลอดเลือดหัวใจในที่นี้หมายถึง Left Main Artery ตีบอย่างน้อยร้อยละ 50 หรือ Left Anterior Descending, Circumflex หรือ Right Coronary Artery ตีบอย่างน้อยร้อยละ 60 ทั้งนี้ ไม่รวมถึงการตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยภาพรังสี (Diagnostic Angiography)

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

ตารางสรุปเงื่อนไขสำคัญ

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

ต้องดูทั้งการรักษาและระดับการตีบ

คำนิยามนี้ไม่ได้พิจารณาเฉพาะว่าผู้ป่วยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือเคยเข้าห้องสวนหัวใจเท่านั้น แต่ต้องดูว่ามีการทำหัตถการรักษาที่อยู่ในขอบเขตของคำนิยามหรือไม่ และหลอดเลือดเส้นที่เกี่ยวข้องตีบถึงระดับที่ระบุหรือไม่

เกณฑ์ร้อยละขึ้นอยู่กับหลอดเลือดแต่ละเส้น

Left Main Artery ใช้เกณฑ์ตีบอย่างน้อยร้อยละ 50 ส่วน Left Anterior Descending, Circumflex และ Right Coronary Artery ใช้เกณฑ์ตีบอย่างน้อยร้อยละ 60 จึงไม่ควรนำเกณฑ์ร้อยละ 50 ไปใช้กับหลอดเลือดทุกเส้น

ข้อความใช้คำว่า “หรือ” เชื่อมระหว่างเกณฑ์ของหลอดเลือดแต่ละกลุ่ม จึงควรตรวจตามหลอดเลือดเส้นที่พบการตีบ ไม่ได้ระบุว่าต้องมีการตีบครบทุกเส้นพร้อมกัน

สวนตรวจอย่างเดียวไม่ใช่หัตถการรักษาตามคำนิยามนี้

Diagnostic Angiography คือการตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยภาพรังสีเพื่อดูตำแหน่งหรือระดับการตีบ แต่ข้อความที่นำมาอ้างอิงระบุชัดว่าไม่รวมการตรวจชนิดนี้เพียงอย่างเดียว จึงต้องแยกให้ออกระหว่างการตรวจเพื่อวินิจฉัยกับการทำหัตถการเพื่อรักษา

คำศัพท์ที่ควรรู้

• Angioplasty: การขยายหลอดเลือดหัวใจที่ตีบหรืออุดตัน
• Stent Insertion: การใส่อุปกรณ์ค้ำหลอดเลือดหัวใจ
• Laser: การใช้เลเซอร์เป็นส่วนหนึ่งของหัตถการในหลอดเลือดหัวใจตามข้อความที่อ้างอิง
• Other Intra-Arterial Procedures: หัตถการอื่นที่ทำภายในหลอดเลือดแดงหัวใจ
• Diagnostic Angiography: การตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยภาพรังสี ซึ่งคำนิยามนี้ระบุว่าไม่รวมการตรวจเพียงอย่างเดียว

ข้อมูลที่ควรตรวจในหลักฐานทางการแพทย์

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายชื่อเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม จึงไม่ควรสรุปว่าเอกสารชนิดใดเป็นเอกสารบังคับ อย่างไรก็ตาม เมื่อตรวจหลักฐานทางการแพทย์ ควรดูว่ามีข้อมูลที่จำเป็นต่อการเทียบคำนิยามต่อไปนี้หรือไม่

• ชื่อหัตถการที่ผู้ป่วยได้รับ
• ชื่อหลอดเลือดหัวใจเส้นที่พบการตีบ
• ร้อยละของการตีบในหลอดเลือดเส้นนั้น
• ข้อมูลที่ช่วยแยกว่าเป็นเพียง Diagnostic Angiography หรือมีการทำหัตถการรักษาตามคำนิยาม

รายชื่อเอกสารที่บริษัทต้องการใช้จริงอาจขึ้นอยู่กับขั้นตอนการพิจารณาและกรมธรรม์ฉบับที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ จึงควรตรวจสอบรายการเอกสารกับช่องทางที่เกี่ยวข้องอีกครั้ง

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้ป่วยได้รับการใส่อุปกรณ์ค้ำหลอดเลือดหัวใจ และข้อมูลทางการแพทย์ระบุว่า Left Main Artery ตีบร้อยละ 55 กรณีตัวอย่างนี้มีทั้งหัตถการที่ระบุในคำนิยามและระดับการตีบที่ถึงเกณฑ์ของ Left Main Artery

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

ผู้ป่วยได้รับการตรวจ Diagnostic Angiography และพบหลอดเลือดตีบ แต่ข้อมูลที่มีไม่ได้แสดงว่ามีการขยายหลอดเลือด การใส่อุปกรณ์ค้ำหลอดเลือด เลเซอร์ หรือหัตถการรักษาอื่นในหลอดเลือดแดงหัวใจ กรณีนี้อาจยังไม่มีข้อมูลครบสำหรับเทียบองค์ประกอบด้านการรักษาตามคำนิยาม

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

หลอดเลือดหัวใจตีบร้อยละ 50 ใช้เกณฑ์เดียวกันทุกเส้นหรือไม่

ไม่ใช่ตามข้อความที่นำมาอ้างอิง เกณฑ์ร้อยละ 50 ใช้กับ Left Main Artery ส่วน Left Anterior Descending, Circumflex และ Right Coronary Artery ใช้เกณฑ์อย่างน้อยร้อยละ 60

มีผลตรวจสวนหลอดเลือดหัวใจอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่

คำนิยามระบุว่าไม่รวม Diagnostic Angiography ซึ่งเป็นการตรวจหลอดเลือดหัวใจด้วยภาพรังสีเพียงอย่างเดียว จึงต้องตรวจสอบเพิ่มเติมว่ามีการทำหัตถการรักษาที่อยู่ในคำนิยามหรือไม่

มีองค์ประกอบตามตารางแล้วจะยืนยันผลเคลมได้หรือไม่

ยังยืนยันไม่ได้ ตารางนี้เป็นการสรุปคำนิยามเฉพาะส่วนที่ได้รับเท่านั้น การพิจารณาสินไหมต้องอาศัยกรมธรรม์ฉบับจริง ข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขส่วนอื่นที่เกี่ยวข้อง

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท