เงื่อนไขเคลมโรคหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า: การรักษาด้วยสายสวนหรือภาวะโป่งพอง

เงื่อนไขเคลมโรคหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิงแบ่งเป็น 2 ทางเลือกซึ่งเชื่อมด้วยคำว่า “หรือ” จึงไม่จำเป็นต้องครบทั้งข้อ 1 และข้อ 2 พร้อมกัน แต่ต้องมีองค์ประกอบครบภายในทางเลือกที่ใช้อ้างอิง รวมถึงผลตรวจ ตำแหน่งของหลอดเลือด และการยืนยันจากแพทย์ตามที่คำนิยามระบุ

ชื่อภาษาอังกฤษตามหัวข้อในสัญญาคือ Endovascular Treatment of Aortic Disease or Aortic Aneurysm at Thoracic or Abdominal Aorta บทความนี้เป็นการสรุปและคำอธิบายจากตัวแทนเพื่อช่วยให้เข้าใจข้อความในสัญญา ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัทหรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม

โรคนี้อาจเข้าเงื่อนไขเคลมเมื่อไร

จากข้อความที่ได้รับ ผู้เอาประกันภัยอาจมีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยามเมื่อเข้าเงื่อนไขทางเลือกใดทางเลือกหนึ่งต่อไปนี้

ตารางนี้เป็นการสรุปเพื่อช่วยอ่านเงื่อนไขเท่านั้น การพิจารณาจริงต้องตรวจสอบถ้อยคำทั้งหมดในกรมธรรม์ฉบับจริงและเอกสารทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์

การรักษาโรคหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าด้วยวิธีใส่สายสวนทางหลอดเลือด หรือภาวะการโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าที่ระดับอกหรือระดับท้อง (Endovascular Treatment of Aortic Disease or Aortic Aneurysm at Thoracic or Abdominal Aorta)

หมายถึง การรักษาโรคหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า หรือภาวะการโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าที่ระดับอกหรือระดับท้อง ดังต่อไปนี้

1. การใส่สายสวนหลอดเลือดแดง เพื่อซ่อมแซมหรือแก้ไขภาวะโป่งพอง ภาวะตีบแคบ ภาวะอุดตัน หรือภาวะฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า โดยมีการยืนยันด้วยผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง (Echocardiogram) หรือผลการตรวจวินิจฉัยอื่นๆ ที่เหมาะสม ซึ่งได้รับการตรวจยืนยันโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ทั้งนี้ มิได้รวมถึงแขนงของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า หรือ
2. การโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า หมายถึง การโป่งพองหรือภาวะฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าที่ระดับอกหรือระดับท้องที่ทำให้หลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้ามีขนาดใหญ่ขึ้นโดยมีเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อยห้าเซนติเมตร (50 มิลลิเมตร) ซึ่งมีการตรวจวินิจฉัยยืนยันด้วยภาพถ่ายหรือการตรวจที่เหมาะสมโดยอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจ หรือศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือด ทั้งนี้ มิได้รวมถึงแขนงของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

ใจความสำคัญคือ คำนิยามนี้เปิดไว้ 2 ทางเลือก ผู้พิจารณาไม่จำเป็นต้องนำทางเลือกทั้งสองมารวมกัน แต่จะตรวจว่าข้อเท็จจริงและหลักฐานมีองค์ประกอบครบตามทางเลือกใดทางเลือกหนึ่งหรือไม่

ทางเลือกที่ 1 มีการรักษาด้วยสายสวนทางหลอดเลือด

ทางเลือกนี้ให้ความสำคัญกับการรักษาที่เกิดขึ้นจริง ไม่ได้พิจารณาจากการพบหลอดเลือดผิดปกติเพียงอย่างเดียว โดยองค์ประกอบที่ควรตรวจสอบจากข้อความมีดังนี้

1. มีการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงเพื่อซ่อมแซมหรือแก้ไขหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า
2. สาเหตุของการรักษาเป็นภาวะโป่งพอง ภาวะตีบแคบ ภาวะอุดตัน หรือภาวะฉีกขาดอย่างใดอย่างหนึ่ง
3. มีผล Echocardiogram หรือผลตรวจวินิจฉัยอื่นที่เหมาะสม
4. มีการตรวจยืนยันโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน
5. ตำแหน่งที่รักษาเป็นหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า ไม่ใช่แขนงที่แยกออกจากหลอดเลือดแดงใหญ่

ในทางเลือกนี้ คำนิยามที่ได้รับไม่ได้ระบุเกณฑ์เส้นผ่าศูนย์กลางขั้นต่ำไว้ แต่ต้องมีการรักษาด้วยสายสวนและองค์ประกอบอื่นตามข้อความครบถ้วน

ทางเลือกที่ 2 พบภาวะโป่งพองหรือฉีกขาดขนาดอย่างน้อย 5 เซนติเมตร

ทางเลือกนี้พิจารณาจากตำแหน่ง ขนาด และผลตรวจยืนยัน แม้ข้อความที่ได้รับจะไม่ได้ระบุว่าต้องมีการรักษาด้วยสายสวนในทางเลือกนี้ แต่ต้องตรวจสอบองค์ประกอบต่อไปนี้

1. เป็นการโป่งพองหรือภาวะฉีกขาดของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า
2. เกิดที่หลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าระดับอกหรือระดับท้อง
3. หลอดเลือดมีเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างน้อย 5 เซนติเมตร หรือ 50 มิลลิเมตร
4. มีภาพถ่ายหรือการตรวจที่เหมาะสมใช้ยืนยัน
5. ได้รับการยืนยันโดยอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจ หรือศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือด
6. ตำแหน่งที่พบไม่ใช่แขนงของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า

คำสำคัญในสัญญาที่ควรอ่านให้ครบ

• “หรือ” หมายความว่า ข้อ 1 และข้อ 2 เป็นทางเลือก ไม่ได้กำหนดให้ต้องเกิดพร้อมกันทั้งสองข้อ
• “อย่างน้อยห้าเซนติเมตร” เป็นเกณฑ์ขั้นต่ำของเส้นผ่าศูนย์กลางในทางเลือกที่ 2 โดยข้อความระบุเทียบเท่ากับ 50 มิลลิเมตร
• “ระดับอกหรือระดับท้อง” เป็นตำแหน่งที่ระบุไว้สำหรับทางเลือกที่ 2
• “มิได้รวมถึงแขนง” หมายความว่า คำนิยามนี้กล่าวถึงหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าโดยตรง ไม่รวมหลอดเลือดสาขาที่แยกออกไป
• “การตรวจยืนยัน” แสดงว่าการวินิจฉัยหรือการรักษาต้องมีหลักฐานทางการแพทย์และแพทย์ตามที่ข้อความกำหนด

ใช้ผลตรวจหรือหลักฐานอะไรบ้าง

ข้อความคำนิยามที่ได้รับระบุหลักฐานทางการแพทย์ไว้แตกต่างกันตามทางเลือก

• กรณีรักษาด้วยสายสวน: ผลการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง หรือ Echocardiogram หรือผลการตรวจวินิจฉัยอื่นที่เหมาะสม พร้อมการยืนยันโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน
• กรณีใช้เกณฑ์ขนาด 5 เซนติเมตร: ภาพถ่ายหรือการตรวจที่เหมาะสมซึ่งแสดงตำแหน่งและขนาดของหลอดเลือด พร้อมการยืนยันโดยอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจหรือศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านหลอดเลือด

หากอ้างอิงทางเลือกที่ 1 รายงานทางการแพทย์ควรมีข้อมูลที่ช่วยแสดงว่ามีการทำหัตถการด้วยสายสวนและรักษาภาวะใด หากอ้างอิงทางเลือกที่ 2 รายงานควรมีข้อมูลที่ช่วยระบุตำแหน่งและเส้นผ่าศูนย์กลางของหลอดเลือดอย่างชัดเจน

ข้อความที่ได้รับไม่มีรายการแบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม เอกสารประจำตัว เวชระเบียนฉบับเต็ม หรือเอกสารธุรการอื่น จึงไม่สามารถสรุปรายการเอกสารเหล่านั้นเพิ่มเติมได้

คำศัพท์แพทย์ที่ควรรู้

• หลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า: หลอดเลือดแดงหลักที่นำเลือดออกจากหัวใจไปยังส่วนต่างๆ ของร่างกาย
• Endovascular Treatment: การรักษาจากภายในหลอดเลือด โดยนำสายสวนหรืออุปกรณ์เข้าสู่ระบบหลอดเลือดเพื่อไปยังตำแหน่งที่ต้องรักษา
• Thoracic Aorta: ส่วนของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าที่อยู่บริเวณทรวงอก
• Abdominal Aorta: ส่วนของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าที่อยู่บริเวณช่องท้อง
• Echocardiogram: การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง ซึ่งมักเรียกโดยทั่วไปว่าอัลตราซาวด์หัวใจ
• ภาวะฉีกขาด: ในบทความนี้ใช้ตามถ้อยคำที่ปรากฏในคำนิยาม โดยการวินิจฉัยที่ถูกต้องต้องอาศัยแพทย์และผลตรวจทางการแพทย์

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้ป่วยได้รับการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงเพื่อซ่อมภาวะโป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าระดับท้อง มีผลตรวจที่เหมาะสม มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญยืนยัน และตำแหน่งที่รักษาไม่ใช่แขนงของหลอดเลือดแดงใหญ่ กรณีลักษณะนี้อาจมีองค์ประกอบสอดคล้องกับทางเลือกที่ 1 แต่ยังต้องให้บริษัทตรวจสอบเอกสารและเงื่อนไขส่วนอื่นของกรมธรรม์

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

• ผลตรวจระบุว่ามีหลอดเลือดโป่งพอง แต่ไม่ได้ระบุว่าอยู่ที่เอออร์ต้าระดับอกหรือระดับท้อง
• รายงานระบุภาวะโป่งพอง แต่ไม่มีตัวเลขเส้นผ่าศูนย์กลางให้ตรวจสอบตามเกณฑ์ทางเลือกที่ 2
• มีตัวเลขขนาดของหลอดเลือด แต่ยังไม่ปรากฏการยืนยันจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตามที่คำนิยามระบุ
• เอกสารกล่าวถึงหลอดเลือดแขนง แต่ยังไม่ชัดเจนว่าเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าโดยตรงหรือไม่

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องครบทั้งข้อ 1 และข้อ 2 หรือไม่

ไม่จำเป็นต้องครบพร้อมกันทั้งสองข้อ เนื่องจากข้อความใช้คำว่า “หรือ” ระหว่างข้อ 1 กับข้อ 2 อย่างไรก็ตาม องค์ประกอบภายในทางเลือกที่นำมาอ้างอิงควรมีข้อมูลครบตามคำนิยาม

ถ้าหลอดเลือดมีขนาดไม่ถึง 5 เซนติเมตร จะสรุปว่าไม่เข้าเงื่อนไขได้หรือไม่

ยังสรุปผลทั้งหมดไม่ได้ ขนาดอย่างน้อย 5 เซนติเมตรเป็นองค์ประกอบของทางเลือกที่ 2 แต่หากมีการรักษาด้วยสายสวน อาจต้องตรวจสอบแยกว่ามีองค์ประกอบสอดคล้องกับทางเลือกที่ 1 หรือไม่ รวมทั้งต้องตรวจสอบเงื่อนไขส่วนอื่นในกรมธรรม์ฉบับจริง

ถ้าเป็นหลอดเลือดแขนงจะอยู่ในคำนิยามนี้หรือไม่

ข้อความทั้งสองทางเลือกระบุว่า “มิได้รวมถึงแขนงของหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า” จึงต้องตรวจจากรายงานทางการแพทย์ว่าตำแหน่งที่วินิจฉัยหรือรักษาเป็นหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้าโดยตรงหรือเป็นหลอดเลือดแขนง

ผลตรวจเพียงอย่างเดียวเพียงพอหรือไม่

คำนิยามไม่ได้พิจารณาเพียงว่ามีผลตรวจหรือไม่ แต่ยังระบุชนิดของภาวะ ตำแหน่ง ขนาดในบางทางเลือก วิธีการรักษาในบางทางเลือก และการยืนยันจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ จึงควรอ่านองค์ประกอบทั้งหมดร่วมกัน

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท