เงื่อนไขเคลมโรคอัลไซเมอร์ ต้องมีอะไรบ้างตามสัญญา AIA Multi-Pay CI 2021n

เงื่อนไขเคลมโรคอัลไซเมอร์ ตามข้อความที่นำมาอ้างอิง ไม่ได้พิจารณาจากคำวินิจฉัยเพียงอย่างเดียว แต่ต้องเป็นการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ประสาทวิทยา ร่วมกับความบกพร่องทางระบบประสาทที่ทำให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป

ข้อความยังระบุข้อยกเว้นเกี่ยวกับโรคสมองเสื่อมที่มีผลมาจากยา แอลกอฮอล์ หรือสภาวะทางจิต รวมถึงเงื่อนไขด้านเวลาว่าโรคร้ายแรงต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์ ทั้งนี้ ผลการพิจารณาจริงต้องอาศัยกรมธรรม์ฉบับที่ถืออยู่และเอกสารทั้งหมดที่บริษัทได้รับ

โรคอัลไซเมอร์เคลมได้เมื่อไรตามข้อความที่อ้างอิง

คำสำคัญในคำนิยามคือคำว่า “ร่วมกับ” และ “ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป” จึงควรอ่านองค์ประกอบต่อไปนี้ร่วมกัน ไม่ใช่เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่ง

1. ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์โดยอายุรแพทย์ประสาทวิทยา
2. มีความบกพร่องทางระบบประสาทซึ่งเป็นสาเหตุให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้
3. การไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต้องมีลักษณะอย่างถาวร และเกิดขึ้นตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป
4. โรคสมองเสื่อมต้องไม่เป็นผลมาจากยา แอลกอฮอล์ หรือสภาวะทางจิตตามข้อยกเว้นที่ระบุไว้
5. ข้อความส่วนเงื่อนไขด้านเวลาระบุว่าโรคร้ายแรงต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์:

หมายถึง การได้รับการวินิจฉัยโดยอายุรแพทย์ประสาทวิทยาว่าเป็นโรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s Disease) ร่วมกับมีความบกพร่องทางระบบประสาทอันเป็นสาเหตุทำให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองอย่างถาวร ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป ทั้งนี้ ไม่รวมถึง โรคสมองเสื่อมที่มีผลมาจากยา แอลกอฮอล์ และสภาวะทางจิต

สรุปสาระสำคัญจากข้อความส่วนเงื่อนไขด้านเวลา: ข้อความที่มองเห็นในเอกสารยังกล่าวถึงการวินิจฉัยหรือการยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกขณะที่ผู้เอาประกันภัยยังมีชีวิตอยู่ และกำหนดว่าโรคร้ายแรงนี้ต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

ตารางสรุปเงื่อนไขโรคอัลไซเมอร์

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องเป็นคำวินิจฉัยจากแพทย์เฉพาะทางที่ระบุไว้

ตามคำนิยามที่อ้างอิง ผู้วินิจฉัยต้องเป็นอายุรแพทย์ประสาทวิทยา หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบประสาท ไม่ใช่อาศัยเพียงการสังเกตอาการของผู้ป่วยหรือครอบครัว

2. คำวินิจฉัยเพียงอย่างเดียวยังไม่ใช่องค์ประกอบทั้งหมด

สัญญาใช้คำว่า “ร่วมกับ” จึงหมายความว่าต้องมีทั้งคำวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์และความบกพร่องทางระบบประสาทตามระดับที่กำหนดไว้ในคำนิยาม

3. ต้องกระทบกิจวัตรประจำวันอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป

จุดสำคัญไม่ใช่เพียงมีอาการหลงลืม แต่ต้องมีความบกพร่องที่เป็นสาเหตุให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้อย่างถาวร และต้องมีจำนวนตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป

อย่างไรก็ตาม ข้อความที่ได้รับไม่ได้แสดงว่ากิจวัตรประจำวันแต่ละอย่างประกอบด้วยอะไร จึงควรตรวจสอบคำนิยามในกรมธรรม์ฉบับจริง ไม่ควรนำรายการจากกรมธรรม์แบบอื่นมาใช้แทนโดยอัตโนมัติ

4. ต้องพิจารณาสาเหตุของภาวะสมองเสื่อมด้วย

คำนิยามระบุชัดว่าไม่รวมโรคสมองเสื่อมที่มีผลมาจากยา แอลกอฮอล์ และสภาวะทางจิต ดังนั้น ข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุของภาวะสมองเสื่อมอาจเป็นส่วนสำคัญในการพิจารณา

5. มีเงื่อนไขเรื่องอายุก่อนครบ 80 ปีบริบูรณ์

ข้อความส่วนท้ายที่ได้รับระบุสาระว่าโรคร้ายแรงต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์ จึงต้องพิจารณาวันที่วินิจฉัยหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรกประกอบกับวันเกิดของผู้เอาประกันภัย

หลักฐานสำคัญที่ข้อความนี้ชี้ว่าต้องมี

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายชื่อเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมอย่างเป็นทางการ แต่จากองค์ประกอบในคำนิยาม ควรมีข้อมูลทางการแพทย์ที่รองรับประเด็นต่อไปนี้

• คำวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์จากอายุรแพทย์ประสาทวิทยา
• ข้อมูลที่แสดงว่ามีความบกพร่องทางระบบประสาท
• ข้อมูลที่แสดงว่าไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป
• ข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุของโรคสมองเสื่อม เพื่อประกอบการพิจารณาข้อยกเว้นเรื่องยา แอลกอฮอล์ และสภาวะทางจิต
• วันที่ได้รับการวินิจฉัยหรือยืนยันจากแพทย์เป็นครั้งแรก เพื่อพิจารณาเงื่อนไขก่อนอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

รายการข้างต้นเป็นการอธิบายสิ่งที่ต้องมีข้อมูลรองรับตามข้อความคำนิยาม ไม่ใช่รายชื่อเอกสารอย่างเป็นทางการ ผู้เอาประกันภัยควรสอบถามรายการเอกสารที่ต้องใช้จริงและตรวจสอบข้อกำหนดจากกรมธรรม์ฉบับของตน

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์จากอายุรแพทย์ประสาทวิทยา และมีข้อมูลทางการแพทย์ระบุว่าความบกพร่องทางระบบประสาททำให้ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป โดยวันที่โรคเกิดขึ้นครั้งแรกเป็นช่วงก่อนอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์

กรณีลักษณะนี้มีองค์ประกอบบางส่วนสอดคล้องกับคำนิยาม แต่ยังต้องพิจารณาสาเหตุของภาวะสมองเสื่อม เอกสารทั้งหมด และเงื่อนไขส่วนอื่นในกรมธรรม์ฉบับจริง

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

มีใบรับรองแพทย์ระบุว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์ แต่ไม่มีรายละเอียดว่าผู้เอาประกันภัยไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันใดบ้าง ไม่ได้ระบุว่ามีตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป และไม่มีข้อมูลรองรับว่าภาวะดังกล่าวเป็นอย่างถาวร

กรณีนี้อาจยังมีข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับตรวจสอบองค์ประกอบทั้งหมดตามคำนิยาม จึงอาจต้องมีข้อมูลทางการแพทย์เพิ่มเติมตามที่ผู้พิจารณาสินไหมร้องขอ

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับเงื่อนไขเคลมโรคอัลไซเมอร์

ต้องครบ 3 เงื่อนไข หรือทำกิจวัตรไม่ได้ 3 อย่าง

คำว่า “ตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป” ในข้อความที่ได้รับขยายความถึงจำนวนกิจวัตรประจำวันที่ไม่สามารถปฏิบัติด้วยตนเองได้อย่างถาวร ไม่ได้หมายความว่าเลือกเงื่อนไขหลักเพียง 3 ข้อจากทั้งหมด

แค่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์เพียงพอหรือไม่

ตามคำนิยามที่อ้างอิง ยังต้องมีความบกพร่องทางระบบประสาทซึ่งทำให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองอย่างถาวรตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไปร่วมด้วย

คำนิยามระบุชื่อผลตรวจเฉพาะหรือไม่

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุชื่อผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจภาพทางการแพทย์ แบบประเมิน หรือคะแนนเฉพาะ จึงไม่ควรเพิ่มเกณฑ์เหล่านี้เองโดยไม่มีข้อความจากกรมธรรม์รองรับ

ถ้าวินิจฉัยหลังอายุครบ 80 ปี ยังพิจารณาได้หรือไม่

ข้อความที่ได้รับระบุเงื่อนไขว่าโรคร้ายแรงต้องเกิดขึ้นครั้งแรกก่อนอายุครบ 80 ปีบริบูรณ์ แต่การนำเงื่อนไขนี้ไปใช้กับกรณีจริงต้องตรวจสอบถ้อยคำฉบับเต็ม วันที่ในเอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขทั้งหมดในกรมธรรม์ ไม่ควรสรุปผลจากอายุเพียงข้อมูลเดียว

คำนิยามนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือไม่

ไม่สามารถยืนยันได้ คำนิยามในบทความนี้มาจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญเท่านั้น กรมธรรม์แบบอื่นหรือรุ่นอื่นอาจใช้ข้อความและหลักเกณฑ์แตกต่างกัน

ข้อมูลที่ข้อความนี้ยังไม่ได้ระบุ

• รายการกิจวัตรประจำวันแต่ละอย่างและวิธีประเมิน
• รายชื่อเอกสารและแบบฟอร์มที่ใช้ยื่นเรียกร้องสินไหม
• ชื่อผลตรวจหรือคะแนนการประเมินเฉพาะ
• เงื่อนไขทั่วไปและข้อยกเว้นส่วนอื่นของกรมธรรม์
• รายละเอียดขั้นตอนและระยะเวลาการพิจารณาของบริษัท

ข้อมูลที่ยังไม่ปรากฏข้างต้นไม่ควรนำมาเติมหรือสรุปแทนข้อความในกรมธรรม์ การตรวจสอบกรณีจริงควรใช้กรมธรรม์ฉบับเต็มและเอกสารที่เกี่ยวข้องกับผู้เอาประกันภัยรายนั้น

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท