เงื่อนไขเคลมอัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา (Paralysis) ต้องครบอะไรบ้าง

เงื่อนไขเคลมอัมพาตของกล้ามเนื้อแขนหรือขา ตามคำนิยามที่นำมาอ้างอิง แยกได้เป็น 4 องค์ประกอบที่ต้องพิจารณาร่วมกัน คือ ต้องสูญเสียการทำงานอย่างสิ้นเชิงและถาวร กระทบกล้ามเนื้อแขนและหรือขาตั้งแต่ 2 ข้างขึ้นไป ภาวะดังกล่าวต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน และมีสาเหตุจากโรคหรือการบาดเจ็บ

ข้อความในสัญญายังมีข้อยกเว้นสำหรับกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบระยะเวลา 180 วันด้วยโรคร้ายแรงหรือผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้ การพิจารณาจริงต้องอาศัยข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขทั้งหมดในกรมธรรม์ฉบับที่ถืออยู่

บทความนี้เป็นบทความสรุปและคำอธิบายจากตัวแทน ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท และไม่ใช่คำยืนยันว่ากรณีใดจะได้รับหรือไม่ได้รับผลประโยชน์

คำนิยามตามสัญญากรมธรรม์

ข้อความตามคำนิยามในสัญญากรมธรรม์ ลำดับโรคที่ 3.11S

หมายถึง ภาวะที่สูญเสียการทำงานอย่างสิ้นเชิงและถาวรของกล้ามเนื้อแขนและหรือขา ตั้งแต่ 2 ข้างขึ้นไป ต่อเนื่องกันเป็นเวลาอย่างน้อย 180 วัน โดยมีสาเหตุจากโรคหรือการบาดเจ็บ เว้นแต่ ผู้เอาประกันภัยได้เสียชีวิตลงก่อนครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าวด้วยโรคร้ายแรงหรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

โรคนี้ต้องมีเงื่อนไขอะไรบ้าง

ข้อความในสัญญาไม่ได้จัดเงื่อนไขเป็นข้อย่อย แต่เมื่อนำมาแยกเพื่อให้เข้าใจง่าย จะพบองค์ประกอบสำคัญ 4 ส่วนที่ต้องพิจารณาร่วมกัน ดังนี้

ตารางนี้เป็นการแยกองค์ประกอบจากประโยคในคำนิยามเพื่อช่วยให้อ่านง่าย ไม่ได้หมายความว่าสัญญากรมธรรม์ระบุเป็นเงื่อนไข 4 ข้อแยกจากกัน

อธิบายแบบเข้าใจง่าย

1. ต้องเป็นการสูญเสียการทำงานอย่างสิ้นเชิง

คำว่า “อย่างสิ้นเชิง” เป็นคำสำคัญในคำนิยาม จึงไม่ควรตีความว่าการอ่อนแรงหรือการใช้งานได้ลดลงทุกกรณีจะมีความหมายเท่ากับการสูญเสียการทำงานอย่างสิ้นเชิง ต้องให้ข้อมูลทางการแพทย์แสดงลักษณะและระดับของการสูญเสียการทำงานในกรณีนั้น

2. ภาวะต้องมีลักษณะถาวร

นอกจากสูญเสียการทำงานอย่างสิ้นเชิงแล้ว ข้อความยังใช้คำว่า “ถาวร” จึงต้องพิจารณาทั้งระดับความรุนแรงและลักษณะที่ไม่ใช่เพียงภาวะชั่วคราว คำนิยามส่วนที่ได้รับไม่ได้ระบุวิธีตรวจหรือเกณฑ์ทางการแพทย์เพิ่มเติมสำหรับการยืนยันความถาวร

3. ต้องกระทบตั้งแต่ 2 ข้างขึ้นไป

ถ้อยคำในสัญญาระบุว่าเป็นกล้ามเนื้อแขนและหรือขา “ตั้งแต่ 2 ข้างขึ้นไป” ดังนั้นกรณีที่มีข้อมูลเฉพาะแขนหรือขาเพียงข้างเดียว อาจยังมีองค์ประกอบไม่ครบตามคำนิยามนี้

4. ต้องต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน

ระยะเวลา 180 วันในข้อความนี้เป็นระยะเวลาที่ภาวะสูญเสียการทำงานต้องเกิดขึ้นต่อเนื่องตามคำนิยาม ไม่ควรนำไปสรุปว่าเป็นระยะรอคอยของกรมธรรม์ เพราะเอกสารส่วนที่ได้รับไม่ได้ให้ข้อมูลเรื่องระยะรอคอย

ข้อยกเว้นกรณีเสียชีวิตก่อนครบ 180 วัน

ข้อความในคำนิยามระบุข้อยกเว้นไว้ หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตก่อนครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าวด้วยโรคร้ายแรง หรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้ การใช้ข้อยกเว้นนี้ต้องพิจารณาสาเหตุการเสียชีวิตและข้อเท็จจริงจากเอกสารที่เกี่ยวข้อง ไม่ควรสรุปผลจากระยะเวลาเพียงอย่างเดียว

หลักฐานสำคัญต้องช่วยยืนยันเรื่องใด

ข้อความที่ได้รับไม่ได้ระบุรายชื่อเอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมอย่างเป็นทางการ จึงไม่ควรสร้างรายการเอกสารเฉพาะขึ้นเอง อย่างไรก็ตาม เอกสารทางการแพทย์ที่นำมาพิจารณาควรมีข้อมูลเพียงพอให้ตรวจสอบสาระตามคำนิยามต่อไปนี้

• ลักษณะการสูญเสียการทำงานว่าเป็นอย่างสิ้นเชิงหรือไม่
• ข้อมูลที่ใช้ประเมินว่าภาวะดังกล่าวมีลักษณะถาวรหรือไม่
• แขนหรือขาที่ได้รับผลกระทบและจำนวนข้าง
• วันที่เริ่มเกิดภาวะและความต่อเนื่องของภาวะอย่างน้อย 180 วัน
• โรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นสาเหตุ
• กรณีอ้างข้อยกเว้นเรื่องการเสียชีวิตก่อนครบ 180 วัน ต้องมีข้อมูลเกี่ยวกับวันและสาเหตุการเสียชีวิต

รายการเอกสารที่ต้องยื่นจริงอาจมีรายละเอียดมากกว่านี้ และอาจขึ้นอยู่กับขั้นตอนการพิจารณาสินไหมของบริษัท รวมถึงเงื่อนไขในกรมธรรม์ฉบับจริง

ถ้าเคยได้รับผลประโยชน์จากการสูญเสียอวัยวะมาก่อน มีผลอย่างไร

สรุปสาระสำคัญจากข้อความในสัญญา: หากบริษัทเคยจ่ายผลประโยชน์โรคร้ายแรงระดับต้นถึงระดับปานกลางตามลำดับโรคที่ 3.5E การสูญเสียแขนหรือขาหนึ่งข้างหรือดวงตาหนึ่งข้าง (Loss of One Limb or One Eye / Sight) และภายหลังมีการวินิจฉัยโรคร้ายแรงระดับรุนแรงตามข้อ 3.11S ซึ่งเกิดจากสาเหตุเดียวกัน ข้อความระบุให้นำผลประโยชน์ที่เคยจ่ายแล้วมาหักจากผลประโยชน์ระดับรุนแรง

หากไม่เคยมีการจ่ายผลประโยชน์ระดับต้นถึงระดับปานกลางดังกล่าว ข้อความระบุให้จ่ายเฉพาะผลประโยชน์โรคร้ายแรงระดับรุนแรง และถือเป็นการจ่ายผลประโยชน์ของลำดับโรคที่ 3.11S ในกลุ่มโรคร้ายแรงที่ 3 โรคหลอดเลือดสมอง ระบบประสาท และกล้ามเนื้อ เท่านั้น

ที่มา: สัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) จากกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน

ข้อความส่วนนี้เป็นหลักเกี่ยวกับวิธีพิจารณาผลประโยชน์เมื่อเคยมีการจ่ายจากโรคอีกลำดับหนึ่งมาก่อน ไม่ได้เปลี่ยนองค์ประกอบทางการแพทย์ของคำนิยามอัมพาตตามข้อ 3.11S

ตัวอย่างเพื่อช่วยให้เข้าใจเงื่อนไข

ตัวอย่างกรณีที่มีองค์ประกอบสอดคล้องกับคำนิยาม

ผู้เอาประกันภัยมีการสูญเสียการทำงานอย่างสิ้นเชิงและถาวรของขาทั้ง 2 ข้างจากโรค และมีข้อมูลทางการแพทย์แสดงว่าภาวะดังกล่าวต่อเนื่องอย่างน้อย 180 วัน กรณีลักษณะนี้มีองค์ประกอบสอดคล้องกับถ้อยคำหลักของคำนิยามในเบื้องต้น แต่ยังต้องให้บริษัทพิจารณาเอกสารและเงื่อนไขทั้งหมด

ตัวอย่างกรณีที่อาจยังมีหลักฐานไม่ครบ

• มีอาการอ่อนแรง แต่ข้อมูลยังไม่แสดงว่าเป็นการสูญเสียการทำงานอย่างสิ้นเชิงและถาวร
• มีภาวะเฉพาะแขนหรือขาเพียงข้างเดียว
• มีข้อมูลการติดตามอาการไม่ครบระยะเวลา 180 วัน และไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับข้อยกเว้นกรณีเสียชีวิต
• เอกสารยังไม่ระบุโรคหรือการบาดเจ็บที่เป็นสาเหตุอย่างชัดเจน

ตัวอย่างนี้จัดทำเพื่ออธิบายหลักการเท่านั้น ผลการพิจารณาจริงขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ และเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละฉบับ

คำถามที่พบบ่อย

ต้องครบทั้ง 4 ข้อหรือไม่

คำนิยามในสัญญาเขียนเป็นประโยคต่อเนื่อง ไม่ได้ระบุเป็นข้อ 1 ถึงข้อ 4 บทความนี้แยกออกเป็น 4 องค์ประกอบเพื่อให้อ่านง่าย โดยแต่ละองค์ประกอบเป็นส่วนหนึ่งของคำนิยามที่ต้องนำมาพิจารณาร่วมกัน

ระยะเวลา 180 วันคือระยะรอคอยหรือไม่

จากข้อความที่ได้รับ ระยะเวลา 180 วันเป็นช่วงเวลาที่ภาวะสูญเสียการทำงานต้องต่อเนื่องตามคำนิยาม ไม่สามารถใช้ข้อความส่วนนี้ยืนยันระยะรอคอยของสัญญาได้

หากเป็นเพียงข้างเดียวจะตรงกับคำนิยามหรือไม่

ถ้อยคำที่นำมาอ้างอิงระบุว่า “ตั้งแต่ 2 ข้างขึ้นไป” ดังนั้นข้อมูลที่แสดงผลกระทบเพียงข้างเดียวอาจยังมีองค์ประกอบไม่ครบตามคำนิยามนี้

ต้องใช้ผลตรวจชนิดใด

เอกสารส่วนที่ได้รับไม่ได้ระบุชื่อผลตรวจหรือวิธีตรวจเฉพาะ จึงไม่ควรสรุปว่าต้องใช้ผลตรวจชนิดใดชนิดหนึ่ง รายการเอกสารและผลตรวจที่ใช้จริงควรตรวจสอบจากข้อกำหนดการเรียกร้องสินไหมและกรมธรรม์ฉบับจริง

แหล่งที่มาของข้อมูล

เงื่อนไขในบทความนี้สรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ซึ่งอยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน บทความเรียบเรียงโดย ธีทัต AIA เพื่อช่วยอธิบายข้อความในสัญญาให้คนทั่วไปเข้าใจง่ายขึ้น

คำนิยามและเงื่อนไขอาจแตกต่างกันตามแบบสัญญาและรุ่นกรมธรรม์ ไม่สามารถยืนยันได้ว่าข้อความนี้ใช้กับกรมธรรม์ AIA ทุกแบบหรือทุกรุ่น ผู้เอาประกันภัยควรตรวจสอบกรมธรรม์ฉบับที่ตนเองถืออยู่

คำเตือนและข้อสงวนสิทธิ์

คำเตือน: บทความนี้เรียบเรียงโดย ธีทัต AIA โดยสรุปจากสัญญาเพิ่มเติม เอไอเอ มัลติเพย์ ซีไอ แบบ 2021n ประเภทสามัญ (AIA Multi-Pay CI) ที่อยู่ในกรมธรรม์ส่วนบุคคลของผู้เขียน เพื่อช่วยอธิบายคำนิยามและเงื่อนไขให้เข้าใจง่าย ไม่ใช่ข้อมูลทางการของบริษัท คำวินิจฉัยทางการแพทย์ หรือคำยืนยันผลการเรียกร้องสินไหม เงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแบบและแต่ละรุ่นอาจแตกต่างกัน การพิจารณาสินไหมขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริง เอกสารทางการแพทย์ ข้อยกเว้น และเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยถืออยู่ รายละเอียดที่สมบูรณ์ให้ยึดตามกรมธรรม์ฉบับจริงและการพิจารณาของบริษัท