รายชื่อโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Co-Payment [อัพเดท 2025]

สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่มีนาคม 2568 เป็นต้นไป (หรือตามประกาศของแต่ละบริษัทประกัน) มีการปรับเงื่อนไข Co-payment โดยทั่วไปแล้ว การเข้ารักษาพยาบาลด้วย โรคร้ายแรง และ การผ่าตัดใหญ่ จะไม่ถูกนำมาคิดเงื่อนไข Co-payment ในปีถัดไป แม้ว่าผู้เอาประกันภัยจะมีการเคลมบ่อยครั้งหรือมีอัตราการเคลมสูงก็ตาม

นี่คือรายชื่อตัวอย่างโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ถูกนับรวมในเงื่อนไข Co-payment ซึ่งอาจแตกต่างกันไปบ้างในรายละเอียดของแต่ละบริษัทประกัน แต่โดยรวมแล้วจะเป็นโรคหรือการผ่าตัดที่มีความรุนแรงและค่าใช้จ่ายสูง:

จากประกาศทางสมาคมปรประกันชีวิตไทย สำหรับเงื่อนไขการเข้าเกณฑ์ประกันสุขภาพ Copayment นั้น นอกจากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (simple disease) ยังมีโรคหรือการรักษาบางอย่างที่ไม่ถูกนับรวมในการเข้าเงื่อนไขของประกันสุขภาพ Copayment

โรคร้ายแรง (Major Critical Illnesses)

• โรคเกี่ยวกับสมองและระบบประสาท

  • โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s disease)
  • โรคของเซลล์ประสาทควบคุมการเคลื่อนไหว (Motor Neuron Disease)
  • โรคระบบประสาทมัลติเพิล สะเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis)
  • โรคกล้ามเนื้อเสื่อม (Muscular Dystrophy)
  • โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s Disease)
  • ภาวะโคม่า (Coma)
  • สมองอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Encephalitis)
  • ภาวะอะแพลลิก (Apallic Syndrome)
  • โรคเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial meningitis)
  • เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง (Benign brain tumor)
  • โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน (Major Stroke)
  • การฉีกขาดของรากประสาทต้นแขน (Multiple root avulsions of Brachial Plexus)

• ระบบหัวใจและหลอดเลือด:

  • โรคกล้ามเนื้อหัวใจ (Cardiomyopathy)
  • กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)
  • โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (Other serious Coronary Artery Diseases)
  • โรคแรงดันในหลอดเลือดแดงปอดสูงแบบปฐมภูมิ (Primary Pulmonary Arterial Hypertension)
  • การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่เอออร์ต้า (Surgery to Aorta)

• โรคมะเร็งและเลือด:

  • โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer)
  • โรคมะเร็งระยะไม่ลุกลาม (Non-invasive cancer / Carcinoma in Situ)
  • โรคโลหิตจางจากไขกระดูกไม่สร้างเม็ดโลหิต (Aplastic Anemia)

• โรคอวัยวะสำคัญและภาวะร้ายแรงอื่นๆ:

  • ตาบอด (Blindness)
  • ตับวาย (Chronic Liver Disease/End-stage Liver disease/ Liver failure)
  • โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง/โรคปอดระยะสุดท้าย (Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease/End-stage Lung disease)
  • การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (Total and Permanent Disability – TPD)
  • การสูญเสียความสามารถในการพูด (Loss of speech)
  • แผลไหม้ฉกรรจ์ (Major burn)
  • การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง (Major Head Trauma)
  • โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัด (Cerebral Aneurysm Requiring Brain Surgery)
  • โรคลำไส้อักเสบเป็นแผลรุนแรง (Severe Ulcerative Colitis or Crohn’s Disease)
  • โรคโปลิโอ (Poliomyelitis)
  • ภาวะตับอ่อนอักเสบที่กลับเป็นซ้ำและเรื้อรัง (Chronic Relapsing Pancreatitis)
  • ภาวะข้ออักเสบรูมาตอยด์ชนิดรุนแรง (Severe Rheumatoid Arthritis)

การผ่าตัดใหญ่ (Major Surgeries)

การผ่าตัดใหญ่โดยทั่วไป หมายถึง การผ่าตัดที่ต้องผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกาย และจำเป็นต้องใช้ยาสลบแบบทั่วไป (General Anesthesia) หรือการใช้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (Regional Anesthesia) เช่น บล็อคหลัง บล็อคแขน บล็อคขา รวมถึง:

• การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation)
• การผ่าตัดกระดูกสันหลังคดที่ไม่ทราบสาเหตุ (Surgery for Idiopathic Scoliosis)

ข้อสังเกตสำคัญ

• เงื่อนไข Co-payment: จะพิจารณาเป็นรายปี และจะถูกนำมาใช้ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) ด้วย โรคเล็กน้อย (Simple Diseases) หรือ โรคทั่วไป (General Diseases) เกินจำนวนครั้งและ/หรืออัตราการเคลมที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์
• กรมธรรม์ใหม่: เงื่อนไข Co-payment นี้ส่วนใหญ่มีผลบังคับใช้สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป (หรือตามประกาศของแต่ละบริษัทประกัน)
• รายละเอียดกรมธรรม์: เพื่อความถูกต้องและชัดเจนที่สุด แนะนำให้ตรวจสอบรายละเอียดเงื่อนไขและรายชื่อโรคร้ายแรง/การผ่าตัดใหญ่ที่ได้รับการยกเว้น Co-payment โดยตรงจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพของคุณ หรือสอบถามจากตัวแทนประกันภัย

การทำความเข้าใจเงื่อนไขเหล่านี้จะช่วยให้คุณวางแผนการใช้ประกันสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

เงื่อนไข Co-Payment

  ทั้งนี้ท่านสามารถดูรายละเอียดเงื่อนไขการเคลมที่จะทำให้ต้องเข้าร่วมเงื่อนไข Copayment ด้ที่ลิงคนี้