ลูกค้าเข้าโรงพยาบาลกลางดึก มีความกังวลเรื่องส่วนต่างค่าห้องพยาบาล เนื่องจากเข้าโรงพยาบาลสมิติเวช ศรีนครินทร์ค่าห้องค่อนข้างสูง แต่ผมเป็นตัวแทน MDRT สามารถใช้สิทธิ์ขอส่วนลดค่าห้องของโรงพยาบาลให้ลูกค้าได้ 40% ครับ

ส่วนลดตัวแทน MDRT ของโรงพยาบาลสมิติเวช ศรีนคริทร์ ลดค่าห้อง 40%

เคสลูกค้าท่านนี้ครั้งแรกที่โรงพยาบาลส่งเคลมติดปัญหา ไม่สามารถแฟกซ์เคลมผ่านโรงพยาบาลได้ แต่ผมก็ประสานงานกับทางบริษัท AIA และทางแผนกเคลมของรพ. ให้ทำการโต้แย้งการพิจารณาและให้รพ.ส่งเคลมอีกครั้ง พร้อมประวัติการักษาทั้งหมด

หลังจากที่โรงพยาบาลเตรียมเอกสารเสร็จก็ส่งเคลมมายัง AIA ใหม่อีกครั้ง ทาง AIA ได้รับเอกสารการเคลมรอบ 2 และ ประวัติการรักษาทั้งหมดของลูกค้า ก็ใช้เวลาพิจารณาไม่นานก็อนุมัติสินไหมให้ลูกค้าเรียบร้อย

การใช้บริการแฟกซ์เคลม AIA Health Care ผ่านโรงพยาบาล

แฟกซ์เคลมเป็นบริการเพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ลูกค้าของเอไอเอโดยไม่ต้องสำรองจ่าย เมื่อเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือ กรณี Day Case (ผ่าตัดแบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล) ตามความจำเป็นและมาตรฐานทางการแพทย์ ผ่านโรงพยาบาลคู่สัญญาของ AIA โดยการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บนั้นได้รับความคุ้มครอง ภายใต้เงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลหรือประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลที่ลูกค้าได้ทำไว้ 

เงื่อนไขสำคัญที่ไม่สามารถใช้บริการแฟกซ์เคลมผ่านโรงพยาบาลได้

มีหลายคนยังไม่รู้เรื่องนี้ว่า ถ้าทำประกันสุขภาพแล้วอายุกรมธรรม์ยังไม่ถึง 2 ปีเต็ม และเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ถ้าตรวจเจอโรคร้ายแรง หรือ โรคเรื้อรัง หรือรอยโรคอะไรก็ตามที่บริษัทดูแล้วน่าจะเป็นมาก่อนการทำประกันได้ ทางบริษัทก็มีสิทธิ์ที่จะปฏิเสธการแฟกซ์เคลมครั้งนั้นไปก่อน แต่ไม่ได้หมายความว่าจะเคลมไม่ได้เลย แต่ลูกค้าต้องสำรองจ่ายไปก่อนแล้วค่อยส่งเอกสารเคลมผ่านตัวแทนหรือส่งเคลมเข้าบริษัทโดยตรงอีกที 

ตัวอย่างลูกค้าผมเคสนี้ไม่สามารถแฟกซ์เคลมได้ 

เนื่องจากว่าลูกค้าท่านนี้ของผมทำประกันสุขภาพมาไม่เกิน 2 ปี และ การรักษาครั้งนี้มีการตรวจบางโรคที่อาจจะเป็นมาก่อนการทำประกันได้ ครั้งแรกผมได้รับรายงานจากบริษัท เมื่อวันที่ 9 ส.ค. 2567 เวลา 11.40 น.ว่าลูกค้าผมไม่สามารถแฟกซ์เคลมได้

ขั้นตอนการแก้ไขเบื้องต้น

1. ผมจึงได้รีบติดต่อลูกค้าว่าป่วยเป็นอะไร โรงพยาบาลตรวจเจออะไรหรือเปล่า และ ได้คุยกับลูกค้าว่า โรคนั้นที่ตรวจเจอไม่ได้เป็นมาก่อนการทำประกันใช่ไหม  ลูกค้ายืนยันว่าไม่ได้เป็นมาก่อนการทำประกันแน่นอน และ มีประวัติการรักษาทั้งหมดอยู่ที่โรงพยาบาลนี้ด้วย
2. หลังจากนั้นผมก็รีบติดต่อทางโรงพยาบาลให้ทำเรื่องโต้งแย้งการพิจารณาเคลมกับทางบริษัท AIA อีกครั้ง พร้อมทั้งให้โรงพยาบาลส่งประวัติการรักษาทั้งหมดของลูกค้าไปยังฝ่ายเคลมอีกครั้ง 
3. หลังจากนั้นโรงพยาบาลเตรียมการเอกสารเสร็จก็ส่งเรื่องมาให้ทางบริษัท AIA พิจารณาใหม่อีกครั้งในวันเดียวกัน เวลา 13.04 น. และผมก็ได้ติดต่อไปยังบริษัท AIA อีกครั้งเพื่อให้ทางบริษัทช่วยเร่งพิจารณาการเคลมให้ลูกค้าอีกครั้ง
4. หลังจากนั้นไม่นานใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง เมื่อเวลา 14.18 น.ในวันเดียวกัน ทางบริษัท AIA ก็พิจารณาเรียบร้อยส่งเรื่องกลับมายังโรงพยาบาลว่าลูกค้าสามารถใช้สิทธิ์แฟกซ์เคลมได้แล้ว ลูกค้าก็สามารถกลับบ้านได้เลยโดยที่ไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาเลย 

*หมายเหตุ

อาจจะไม่ใช่ทุกเคสที่แก้ไขแบบนี้แล้ว จะกลับมาใช้สิทธิ์แฟกซ์เคลมได้ทันที บางเคสมีประวัติการรักษาหลายโรงพยาบาล บริษัทประกันจะต้องใช้เวลาในการตรวจประวัติทั้งหมดก่อน ลูกค้าจำเป็นต้องสำรองจ่ายก่อนแล้วส่งเอกสารทั้งหมด พร้อมประวัติการรักษาทั้งหมดทุกโรงพยาบาลมาให้บริษัทพิจารณาอีกทีครับ 

ยอดเคลมของลูกค้าผมท่านนี้ 3 ครั้ง รวมยอดเคลมไปทั้งหมด 241,578 บาท ในระยะเวลาภายใน 1 ปีเท่านั้น และที่สำคัญคือลูกค้าสามารถต่อประกันสุขภาพได้โดยไม่โดนเพิ่มเบี้ย ไม่โดนยกเลิกประกัน ไม่โดนบังคับเปลี่ยนแผนประกันเป็นแบบ Co-pay ลูกค้ายังได้รับความคุ้มครองเหมือนเดิม เบี้ยประกันเท่าเดิมด้วยครับ